江西省社会保险管理中心关于印发《江西省特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法》的通知

各设区市医疗保险管理局（处）：

按照省人力资源和社会保障厅《关于启动谈判机制将部分特殊药品纳入大病医疗保险基金支付范围有关事项的通知》（赣人社字〔2014〕116号）和《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知》（赣人社字〔2014〕436号）要求，为进一步落实特殊药品纳入城镇大病保险支付，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，制定《江西省特殊药品纳入城镇大病保险支付经办操作办法》，请你们结合实际认真贯彻执行。

江西省社会保险管理中心

2014年12月5日

江西省特殊药品纳入城镇大病保险支付

经办操作办法

为进一步落实特殊药品纳入城镇大病保险支付，保障重特大疾病患者特殊用药待遇，特制定本操作办法。

 一、大病保险特殊药品范围

城镇大病保险特殊药品指根据重特大（罕见）疾病治疗需要，对临床必需、疗效确切、价格昂贵，不在《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）之内，且通过谈判机制纳入大病保险基金支付范围的药品（以下简称“特药”）。

 二、特药保障对象和大病保险待遇 
　  （一）特药保障对象

特药保障对象为全省城镇基本医疗保险和城镇大病保险参保人员以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。
　  （二）特药大病保险待遇

 特药大病保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括大病保险基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

1.大病保险基金支付待遇（大病保险支付期）：城镇基本医疗保险和大病保险参保患者在一个年度内，按规定发生的特药费用纳入统筹地区医疗保险“丙类药品项目”管理，按照特药的医保结算价纳入大病保险基金支付，特药费用支付不另行设立起付线，计入大病保险基金年度最高支付限额，支付比例暂定为职工医保75%，居民医保70%。离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。

2.无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险基金和患者个人均不再支付特药费用。

3.低保人员可按规定获得慈善合作机构提供的全程治疗无偿供药待遇。

4.参保患者在住院期间可以同时享受特药待遇。　

三、特药享受待遇资格准入办理流程

 1.参保患者持取得医保定岗医师资格的指定责任医师（后续评估和处方开具须为同一责任医师）签名确认和特药定点医疗机构医保管理部门意见的《江西省城镇大病保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”，见附表1）及有关材料向统筹地区医保经办机构提出申请，经办机构会同大病保险承办机构按规定进行资格审核，符合条件的在医保信息系统予以身份标识，可享受一个年度的大病保险特药待遇。申请特药待遇需提供的材料：身份证复印件、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。

 2. 参保患者在首次用药后，有（慈善）援助的特药，即可向（慈善）合作机构申请（慈善）援助，经（慈善）合作机构审核批准后，按规定享受后续治疗的无偿供药期待遇。申请（慈善）援助需提供的材料详见各慈善合作机构要求。

3.特药待遇资格自核准之日生效。待遇享受期为一年，期满后仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。
　   四、就医与取药管理
　  （一）建立责任医师制度，特药治疗实行责任医师负责制 
　  1.特药责任医师（以下简称“责任医师”）负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《申请表》上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续；负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。

2.责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡，做到人、卡相符，真实记录病情，并在病历上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在30日用量内。 

3.责任医师由各设区市医保经办机构负责组织遴选和评估，实行动态管理。 
　  （二）建立定点医疗制度

特药定点医疗机构由各设区市医保经办机构根据相对集中、便于管理的原则选取上报省厅，经省厅确定后由各设区市医保经办机构与特药定点医疗机构签订特药定点服务协议。责任医师原则上应从特药定点医疗机构医疗技术好、责任心强、无医保违规行为的定岗医师中遴选，慈善机构确定的慈善援助注册医师原则上应遴选为责任医师。
　  （三）建立定点供取药制度

特药定点药店由各设区市医保经办机构在特药供方已有的销售网点中选取信誉良好、管理先进、基础设施完备、具备相应服务能力的定点药店上报省厅，经省厅确定后由各设区市医保经办机构与特药定点药店签订特药定点药店服务协议。特药定点药店的信息系统应与当地医保经办机构联网，实现特药费用的实时上传、即时结算。
　   1.参保患者用药必须凭责任医师开具的处方和《特药使用评估表》（见附表2），持医保卡至统筹地区特药定点药店购药。一个年度内参保患者只能在本人申请的特药定点医疗机构和特药定点药店就医购药。
　   2.参保患者每次取药量原则上不得超过30天用量。参保患者持卡与特药定点药店即时结算，只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认后即可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药，须提供本人和代理人的有效身份证件，并登记相应信息。

3.特药定点药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；查验留存责任医师处方和《特药使用评估表》；加强特药销售、贮存等管理；完整记录参保患者特药使用信息并实时上传至当地医保经办机构。

五、特药费用结算办法
　   特药医保结算价通过谈判确定，全省统一执行，统一调整。

（一）各级医保经办机构与当地特药定点机构实行联网，实现参保患者在特药定点机构刷卡取药，暂未联网的，应实行记帐结算。参保患者在特药定点机构取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险基金支付的费用由参保地医保经办机构、大病保险承办机构与特药定点机构定期结算。

（二）参保患者在统筹区域内住院期间需要使用特药的，应先到参保地医保经办机构办理特药待遇准入手续后，在参保地的特药定点药店可先按特药费用50%以上预付现金取药，出院后持医保卡与特药定点机构刷卡结算，特药定点药店按规定返还参保患者个人预付的费用。

（三）经审核已取得特药待遇资格的参保患者异地就医，经参保地医保经办机构同意，特药费用按我省特药医保结算价和规定比例报销。有（慈善）援助的特药，可按有关规定申请（慈善）援助。已实现省内异地就医即时结算的地区应通过省内异地就医结算平台实行即时结算，结算办法按照《江西省基本医疗保险异地就医医疗费用结算管理暂行办法》实施。
　   （四）下列情形医保基金不予支付：

1.参保患者在特药纳入大病保险基金支付范围执行之日前发生的特药费用。
　   2.参保患者在非特药定点医疗机构就诊，或非责任医师开具处方所发生的特药费用。
　   3.高出医保结算价部分的特药费用。

4.超适应症及纳入条件发生的特药费用。
　   六、特药管理职责分工
　   特药管理实行明确职责，分工协作，动态监管。各级医保经办机构要积极配合，共同做好特药医疗保险服务管理工作。
　 （一）省社会保险管理中心职责

1.组织对全省特药责任医师和定点药店药师的培训。

2.组织成立评估专家组，对年度内特药的临床使用量、使用效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、基金支出状况、个人负担情况、结算管理、业务操作等进行综合评估，提出改进意见和完善建议。
　  （二）统筹地区医保经办机构职责 
　   1.严格执行准入和退出机制，及时为参保患者办理特药申请，公开信息，简化流程，方便操作，做好服务。
　   2.完善考核和督查机制，督促参保患者、特药定点药店、特药定点医疗机构及其责任医师遵守特药使用规定，建立责任医师诚信档案，将特药定点医疗机构、特药定点药店和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保定岗医师管理，动态监管特药使用全过程。
　   3.督促特药定点机构实时上传特药使用信息，定期审核参保患者在特药定点机构的购药费用明细，按时结算费用。
　   4.对特药定点机构、责任医师违反医疗保险管理规定的行为及时处理并报省社保中心备案；对严重违规的特药定点机构及时进行调整。

5.接受同级医疗保险行政部门对特药待遇准入、费用核报等环节的监督检查。 
　   七、其它事项
　   （一）首批纳入城镇大病保险支付的特殊药品自2015年1月1日起实施。

（二）各地应依据临床诊疗规范，严格按照省厅规定的医保基金支付限定适应症及纳入条件支付特药费用，不得任意扩大或调整。

（三）参保患者一个年度内因特殊原因需更换特药、责任医师或特药定点机构需向医保经办机构申请。
　 
　  附件：1.江西省大病保险特药使用申请表
　　　　 2.江西省大病保险特药使用评估表
                     

江西省社会保险管理中心

 2014年12月5 日

附件1

江西省城镇大病保险特药使用申请表

申请日期：        年    月    日

注： 1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。

2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。

3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。

附件2

江西省城镇大病保险特药使用评估表

                                     评估日期：        年    月    日

注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。