急性脑卒中患者医疗救治技术方案

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

    （一）目标。

1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征；

2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗；

3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。

    （二）技术要点。

1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；

2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；

3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；

4.溶栓适应症：年龄18-80岁；发病4.5 小时以内(rt-PA)；脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。

5.禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>1．5；48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)；血小板计数低于100×10⁹／L，血糖<2.7mmol／L；收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。

（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。

七、静脉溶栓流程

（一）目标：规范静脉溶栓的流程。

（二）技术要点。

    1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。

（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；

（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

2.监测生命体征、神经功能变化。

（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时 （或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；

（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；

（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；

（4）24小时后每天神经系统检查；

（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；

    ①如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

②如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/分钟，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。

③任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟×2小时，避免血压过低。

3.溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；最初24小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。

4.溶栓后最初24小时 不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。

5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。

6.在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞7.8mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。

7.不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。

8.溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。

9.急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。

10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单。

11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间。

    （三）考核指标。

1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；

2.D2N时间，D2N<60分钟的比例；

3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。

八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因

（一）目标。

1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；

2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；

3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。

（二）技术要点。

1.可行静脉溶栓的医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；

2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；

3.统计分析，发现问题，针对性改进。

（三）考核指标。

1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因；

2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。

上述8项流程如下图。