小儿急性腹泻常见几大误区，你中招了么？

     腹泻病是肠道常见传染病，经粪口传播，婴幼儿多发，尤其是急性腹泻，是五岁以下儿童常见病。急性腹泻每年发病将近 15 亿人，因急性腹泻死亡的五岁以下儿童达 200 万左右，为儿童死亡人数的 19%，仅次于肺炎。 本文以下内容总结在实际治疗中常见的几大误区，请大家参考。

 一、慎用止泻剂

     抗胆碱能药物用于有腹痛者及功能性腹泻者，不能用于感染性腹泻者。抗胆碱能药物能减缓胃肠蠕动，从而使病原体的排出也减缓了，进而使病情加重或病程延长。 如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时很危险。在任何年龄，可能导致炎症性腹泻或腹泻伴发热的疑似或确诊为中毒性巨结肠，都应避免使用洛哌丁醇。

二、不滥用抗生素

     婴幼儿腹泻 80% 由病毒感染引起。水样便患者（约占 70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫力功能低下患儿应选用抗生素治疗。 粘液脓血便患者（约占 30%）多为侵袭性细菌感染，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。 《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》明确指出：即使怀疑为细菌性腹泻时，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的；对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。

三、不忽视抗生素相关性腹泻

     抗生素相关性腹泻 (AAD) 定义为与使用抗生素有关的无法用其他原因解释的腹泻，包括使用抗生素后 8 周内出现的腹泻，是药源性腹泻的常见类型。 与成年人相比，儿童更易发生抗生素相关性腹泻。对 AAD 患儿抗生素使用情况进行对比分析，发现导致 AAD 发生的抗生素主要有三大类，其中美洛西林 / 舒巴坦使用率最高，其次为美洛西林、头孢哌酮 / 舒巴坦和阿奇霉素。 进一步对患儿基本临床病理资料进行对比分析，AAD 在体重较轻患儿和低龄患儿中多发。由于患儿年龄较低，其胃肠功能发育尚不健全，所以年龄较低患儿 AAD 的临床发生率较高。 药物的耐药性是临床 AAD 发病的主要原因，患儿服用广谱类抗生素后，机体会出现肠道菌群失衡的现象，进而发展成为以腹泻为主的肠道性疾病。 另外，由于抗菌类药物引起的肠道菌群失调会干扰糖代谢和胆汁的排放，而且婴幼儿自身胃酸分泌较少，并且免疫系统发育尚不健全，所以应激能力及耐受能力均较差，而频繁使用抗生素，则更易导致 AAD 的多发。此外，研究亦表明，侵入性操作次数越多，AAD 的发生率就越高。 对于轻度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素, 并且纠正水和电解质紊乱。在病因学明确的情况下，治疗较严重的 AAD 和艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）应该有针对性地使用抗生素 。 抗生素既是其主要治疗方法之一，又是其病因之一，故对因用药和避免滥用抗生素是防治小儿腹泻的关键。严格控制广谱抗生素的使用，包括用药剂量、时间、种类。 在使用抗生素时，可以通过补充肠道正常菌群来恢复肠道正常微生态，比如使用含乳杆菌和双歧杆菌的微生物制剂，同时可以适当补充锌等微量元素，能明显降低 AAD 发生率。

四、腹泻不应禁食

     对那些没有脱水征象的患儿应该继续正常的喂养；应用口服补液或静脉补液通常在 2～4 小时内可纠正脱水，一旦中重度脱水被纠正就应该立即恢复进食。 在腹泻期间应继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。尽快恢复母乳及原来已经成熟的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适宜的易消化食物。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共两周。 不推荐含高浓度单糖的食物，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。 不推荐进食脂肪含量高的食物。

五、注意服药时机

     如侵袭性细菌感染患者，治疗方案中包括抗菌药物、肠道微生态制剂、肠黏膜保护剂，然而服药方法却大有讲究。 微生态制剂如多维乳酸菌可广泛用于药源性腹泻的治疗，同时联用抗菌药物不影响药效；地衣芽孢杆菌活菌制剂可用于除喹诺酮类、碳青酶烯类以外的抗菌药物同时合用的抗感染治疗；双歧杆菌活菌制剂不能与抗菌药物合用。 而肠黏膜保护剂应用是指将蒙脱石散等，肠黏膜保护剂覆盖在肠道黏膜表面，增强黏膜屏障作用，并吸附、固定病原体及其产生的毒素，进而达到止泻的效果。 由于蒙脱石散具有吸附性，防止减弱其他药物疗效，应先服用其他药物，与其他药物间隔至少 1 小时。 先用抗菌药杀灭病原微生物后，再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素，尤其是致病性革兰阴性菌内毒素。 若上述三种药联合，可先服抗菌药，再用蒙脱石散，最后用益生菌制剂，三种药用药间隔至少 1 小时。

六、不忽视补锌

     由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后，减少腹泻病复发。对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌 20 mg（＞6 个月），6 个月以下婴儿每日 10 mg，疗程 10-14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌 140 mg［8］。补充推荐剂量的硫酸锌能减少随后 3 个月的腹泻的发生率，且能减少高达 50% 的非意外性死亡。在营养不良和持续腹泻患儿的腹泻治疗中补锌尤为重要。WHO 和 UNICEF 推荐不论患儿腹泻类型均应常规补锌。 七、补液≠输液 在急性腹泻的治疗中，口服补液盐是一线补液方案，不是输液。 《2017 年美国感染病学会感染性腹泻诊治的临床实践指南》推荐：改良的口服补液盐 (ORS)(即低渗 ORS) 作为伴轻度至中度脱水的急性腹泻患儿的一线治疗方法，适合任何原因引起的脱水。并且针对 4 岁以上伴呕吐症状的患者，可给予止吐药 (如昂丹司琼) 治疗，可提高对口服补液的耐受性。 不能耐受口服、虚弱但精神状态正常或拒绝口服的患儿可考虑鼻饲管给予 ORS。 口服补液疗法禁用于：严重脱水初期、麻痹性肠梗阻患儿、频繁和持续呕吐（1 小时 4 次以上）以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮（口腔念珠菌病）。 当有严重脱水、休克或精神状态改变和 ORS 治疗失败，或肠梗阻时，应予等渗的乳酸林格液和 9 g/L 盐水静脉补液。

       作者：王雪
       本文转自丁香园，