江西省双通道谈判药品管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为贯彻落实《国家医疗保障局 国家卫生健康委关 于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意 见》（医保发〔2021 〕28 号）、《江西省医疗保障局 江西省 卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管 理机制的实施意见》（赣医保发〔2021〕10 号）和《江西省医 疗保障局 江西省卫生健康委员会转发国家医疗保障局 国家卫 生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地 工作的通知》（赣医保字〔2021〕36 号）等文件精神，制定本 办 法 。
第二条 双通道是指省域范围内通过定点医疗机构和定点 零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面 的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
第三条 双通道谈判药品（以下称双通道药品）的保障对 象为全省参加基本医保并正常享受医保待遇，经诊断需要使用 双通道药品，且符合其限定支付范围的人员。
第四条 双通道药品实行定点医疗机构（以下称双通道医 疗机构）、定点责任医师（以下称责任医师）、定点零售药店
（以下称双通道药店）的“双通道三定管理”，并在全省范围 内互认。设区市医保局为“双通道三定管理”全省互认的主 体 。
第五条 本着适度竞争、有进有出、动态调整的原则，双 通道实行动态管理机制。
第六条 省级医保行政部门负责建立全省双通道药品管理 机制，确定双通道药品品种、医保待遇、支付办法，以及监督 实施等工作。
第七条 统筹地区医保部门负责双通道药品相关政策实 施，开展双通道医药机构（即双通道医疗机构和药店）遴选和 医保服务补充协议签订工作。将双通道药品供应保障情况纳入 双通道医药机构协议管理范围，并进行审核、监督和管理，按 规定结算，以及承担相关的统计监测、信息报送等工作。
第二章 双通道药品
第八条 谈判药品按通用名实行医保乙类、双通道等管 理。纳入双通道管理的谈判药品，执行双通道药品支付政策; 未纳入双通道管理的谈判药品，执行医保乙类药品支付政策。 原“江西省特殊药品”（以下称江西特药）品种原则上纳入双 通道管理。凡生产企业自主申请退出江西特药或双通道管理的 药品，不纳入双通道管理。
第九条 双通道药品（含谈判药品的仿制药或生物类似 药）应具备临床价值高、患者急需、替代性不高等特点。由省 医保局综合考虑临床价值、患者合理的用药需求和医保基金可 承受等因素，坚持保基本和中西药并重，通过相关程序组织专 家论证后确定，并向社会公布，全省统一执行，各地不得自行 调整。双通道药品将根据国家医保药品目录变化而动态调整。 《江西省第一批双通道药品名单》见附件1。
第十条 双通道药品用药保障期限，与该谈判药品的谈判 协议期相关联。协议期满且续约成功为谈判药品的，继续按本 办法执行;协议期满且未成功续约的，停止其双通道药品保障政 策 。
第十一条 被国家调出《基本医疗保险药品目录》的谈判 药品，一律停止其双通道药品保障政策。
第十二条 双通道药品执行统一的医保信息业务编码，并 动态更新。
第三章 医保待遇
第十三条 双通道药品设定医保最高支付标准，即药品价 格（联动我省医保支付标准）减去个人负担的定额费用。如实 际药品价格减去个人负担定额费用的差额，低于医保最高支付 标准，医保统筹基金按实际药品价格的差额支付;如实际药品
价格减去个人负担定额费用的差额，高于医保最高支付标准， 医保统筹基金按医保最高支付标准支付。
第十四条 双通道药品在双通道医药机构执行统一的医保 最高支付标准和统一的个人负担定额费用（详见附件 2），并 据该药品价格变化，动态调整医保最高支付标准。
第十五条 双通道药品不设起付线和个人先行自付比例， 年度累计药品费用，与基本医保、大病保险基金最高支付限额 合并计算。符合大病保险、医疗救助、异地就医和异地安置政 策的，执行我省基本医保、大病保险、医疗救助、异地就医和 异地安置相关政策规定。
第十六条 经基本医保、大病保险和医疗救助按规定支付 后，双通道药品个人负担部分可用个人账户支付。个人账户不 足或无个人账户的，由个人现金支付。
第十七条 双通道待遇期指取得双通道药品待遇资格的当 年有效，享受期为一个自然年度，与当年医保结算年度同步。
第十八条 参保人员在双通道医疗机构门诊、住院或双通 道药店购双通道药品发生的符合规定的费用，纳入医保统筹基 金支付范围。由医保统筹基金支付的双通道药品费用，应当凭 责任医师处方或医嘱。
第十九条 双通道药品医保待遇，将根据国家相关政策、 统筹地区医保基金运行情况及医保筹资水平等因素适时调整。
第四章 经办服务
第二十条 参保人员就医购药实行实名制管理。参保人员 因病情需要使用双通道药品时，由双通道医疗机构相关专业科 室提出建议，指导参保人员按要求填写《江西省医疗保险双通 道药品使用申请及评估表》，提供临床诊断依据，提出治疗用 药方案，交本医疗机构医保办审核，医保办审核后将结果告知 参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单 登记在册，并通过全省医疗保障信息平台公共服务子系统或定 点接口备案交易，将备案人相关信息线上传递至经办机构备 案。如出现异地就医需紧急购药等特殊情况，允许零星补报参 保人员在双通道药品备案前一次的该药品费用。
第二十一条 已备案的参保人员所需双通道药品，由参保 人员持首次填写完整的《江西省医疗保险双通道药品使用申请 及评估表》（或复印件）及责任医师处方，到所选定的双通道医 药机构结算使用，持结算凭证与双通道医药机构即时联网结 算，支付个人负担定额费用，并在结算清单上签字确认后即可 配药。应由医保统筹基金支付的费用，由参保地经办机构与双通 道医药机构定期结算。
第二十二条 参保人员在双通道药品使用备案前发生的首 次双通道药品费用（在一个住院周期内使用双通道药品的费 用，可视为首次双通道药品费用），按双通道药品使用备案后
的时间录入报销。
第二十三条 参保人员住院期间，需使用双通道药品但该 院无法供应的，可按院外购药规定到备案的双通道药店结算取 药使用。参保人员因特殊原因无法亲自取药、须委托代理人取 药的，须提供本人和代理人的有效身份证件，并登记相应信 息 。
第二十四条 因一时无法直接结算或异地就医等情况下， 需要报销双通道药品费用的，在正常零星报销和执行我省异地 就医政策所需材料的基础上，须另附与双通道药品发票开具时 间相符的《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》原 件（或复印件），到备案地经办机构申请零星报销。
第二十五条 跨省异地双通道药品零星报销费用，实施我 省双通道药品名单通用名管理。在进行相关信息比对后，按我 省双通道药品医保最高支付标准结算。价格与个人负担定额费 用差额高于我省医保最高支付标准部分由参保人员自付，价格 与个人负担定额费用差额如低于我省医保最高支付标准，按实 际差额费用结算。若无对应品种的，对应通用名和规格相同的 医保支付标准最低品种予以支付。
第二十六条 参保人员存在以下情况，终止其双通道药品 保障待遇∶
（一）超出双通道药品名单中疗程、用量明确要求;
（二）责任医师评估参保人员病情变化等，导致不符合双
通道药品使用条件;
（三）参保人员对已申请的双通道药品产生耐药性，需要 申请更换双通道药品。
根据以上情况，双通道医疗机构医保管理部门，应按要求 将《江西省医疗保险双通道药品使用终止表》通过我省医疗保 障信息系统平台（直连或 HIS 接口）反馈备案地所在的经办机 构，由经办机构在信息系统中准确标识。
第二十七条 参保人员因治疗必需、须更换双通道药品或 者同时使用两种及两种以上双通道药品的，应凭用来证明疾病 及病情程度必需的相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说 明等证明材料，重新向参保地区经办机构申请医保待遇。经审 核通过后，相关双通道药品费用，方可纳入医保支付。
第二十八条 参保人员现使用的原江西特药已被纳入双通 道管理的，如该参保人员已通过原江西特药申请评估的，则今 年年度内不再重复申报，默认为新的双通道药品用药资格。
第二十九条 双通道待遇期期满后仍需继续使用双通道药 品治疗的，须重新由责任医师评估，经双通道医疗机构审核， 医保部门做线上备案。
第三十条 各级医保部门要结合双通道药品使用情况，合 理调整双通道医疗机构医保总额。
第三十一条 参保人员在双通道医药机构发生的双通道药 品费用，符合以下条件之一的，医保统筹基金不予支付∶
（一）在双通道药品纳入医保基金支付范围执行之日前发 生的;
（二）未经责任医师评估的参保患者所使用的;
（三）非责任医师开具处方所发生的;
（四）超出医保最高支付标准部分的;
（五）超出医保限定支付范围发生的;
（六）发生过度诊疗、人证不符、虚假诊治等违规行为涉
及的;
（七）使用药品生产企业或者慈善组织无偿提供的双通道
药品涉及的。
第三十二条 超过大病保险支付限额后，医保统筹基金不 予支付。
第三十三条 参保人员在省内非双通道医药机构发生的双 通道药品费用，医保统筹基金不予支付。
第五章 处方流转管理
第三十四条 省医保局依托全国统一的医保信息系统，按 照国家标准，统一部署全省医保电子处方流转平台。
第三十五条 各统筹区医保部门依托全省统一的医保信息
平台建设，完善医保结算系统功能，提供双通道药品处方流转 及结算服务;指导和督促双通道医药机构按要求及时完成信息 系统升级改造;部署处方流转中心，连通经办机构、双通道医 药机构，通过处方流转平台实现双通道医药机构和参保人员的 数据对接，在责任医师、双通道药店药师和参保人员之间实现 处方和药品信息互联互通，完成医师电子处方开具、药师在线 审核、药店调配核对和药品配送等流程，保证责任医师开具的 符合国家处方管理规定的电子处方顺畅流转。
第三十六条 双通道药品处方流转是由双通道医疗机构的 责任医师开具处方，通过医保电子处方流转平台流转到双通道 药 店 。
第三十七条 推进双通道药品在双通道医药机构一站式结 算。参保人员在双通道药店购药，经办机构与双通道药店直接 结算应由基本医保支付的双通道药品费用，参保人员支付个人 负担定额费用。参保人员发生的双通道药品处方流转的药品费 用，实行与开具处方的双通道医疗机构就医相同的医保支付政 策。未通过处方流转平台流转的处方，不执行双通道药品支付 政 策 。
第三十八条 双通道药品流转处方实行双通道医药机构双 重审方机制，确保双通道药品用药安全。
第三十九条 推进药学服务与互联网诊疗深度融合。全省
医疗保障信息平台完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、 电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可 追溯。
第四十条 双通道药品的冷链品种，需做到“进、销、 存”全链条实时监控。双通道药品其它品种的“进、销、 存”，亦需做到实时监控。
第四十一条 在全省统一的医保信息系统未正式应用之 前，由责任医师开具纸质处方，并填写《江西省医疗保险双通 道药品使用申请及评估表》，由参保人员将纸质处方和《江西 省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》（或复印件）送达 其选定的双通道药店。双通道医药机构须留存好处方和《江西 省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》（或复印件），建 立文档记录备查。
第六章 双通道医疗机构
第四十二条 由设区市医保局按照管理规范、择优选择、 方便患者和总数控制（设区市市区内不少于 2 家，设区市的县 （市、区）域内可结合当地实际适当安排）的原则，公开、公 平、公正地自行组织评估确定，评估结果报省医保局备案，经 所在设区市医保局官网公布后执行。省医保局定期汇总、更新 和公示。
第四十三条 定点医疗机构可自愿向所在统筹地区医保部 门申请纳入双通道医疗机构范围。双通道医疗机构需满足以下 条件∶
（一）具有相应诊疗技术，具备相应的基因和病理检测能 力，按功能定位和临床需求及时采购配备相应双通道药品的二 级及以上实体定点医疗机构;
（二）建立双通道药品质量安全全程监管和“进、销、 存”全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安 全责任，药品全流程可追溯，确保双通道药品质量安全。提高
医保用药管理能力，确保医保用药安全合理;
（三）设置双通道药品专门服务岗位，配备专职人员，明 确职责，规范流程;
（四）近三年内，未因违法违规行为被市场监督、药品监 管、卫生健康部门通报;
（五）近三年内，未因违反定点医疗机构医保服务协议
等，被医保部门暂停定点医疗机构（含内设科室）医保服务协 议 ;
（六）完成贯彻执行国家医保信息业务编码标准工作;
（七）加强双通道药品使用管理和政策宣传，为每位备案 的参保人员建立个人档案，完整记录其双通道药品使用信息。
（八）统筹地区规定的其他条件。
第四十四条 完善双通道药品用药指南和规范，严格执行 医保限定支付范围，规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保 基金合理支出。
第四十五条 建立双通道药品流转处方的监控制度和投诉 举报受理制度，定期开展双通道药品处方点评。
第四十六条 双通道医疗机构在使用双通道药品时，需实 行诊断、评估、购药、治疗、结算等院内全过程管理。
第四十七条 夯实双通道医疗机构作为双通道药品临床合 理使用第一责任人的主体责任，需建立院内双通道药品配备与 医保药品目录调整联动机制，自新版医保药品目录正式公布 后，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，开设双通道 药品进院审批绿色通道，按需配备，应配尽配。
第四十八条 双通道医疗机构应保障双通道药品的供应， 不得以药占比、变相药占比、医疗机构用药目录数量限制、医 保总额等为由，影响双通道药品的配备和使用。
第七章 责任医师
第四十九条 责任医师由双通道医疗机构按要求遴选审核 确定后报所在设区市医保局，设区市医保局报省医保局备案， 经所在设区市医保局官网公布后执行。省医保局定期汇总、更 新和公示。医保信息系统支持的情况下，参保人员可以备案两
名责任医师。
第五十条 责任医师需满足以下条件∶
（一）原则上具有与疾病相关专业的高级以上（含副高） 专业技术职务任职资格（根据当地实际可放宽到主治医师）;
（二）完成贯彻执行国家医保局医保信息业务编码标准工
作 ;
（三）严格按照双通道药品法定适应症、限定支付范围开 具处方，不得要求或诱导患者到指定药店购药;
（四）统筹地区规定的其他条件。
第八章 双通道药店
第五十一条 双通道药店由设区市医保局按照管理规范、 择优选择、布局合理、方便患者和总数控制（设区市市区内不 少于 2 家，设区市的县（市、区）域内可结合当地实际适当安 排）的原则，公开、公平、公正地自行组织评估确定，评估结 果报省医保局备案，经所在设区市医保局官网公布后执行。省 医保局定期汇总、更新和公示。
第五十二条 定点零售药店可自愿向所在统筹地区医保部 门申请纳入双通道药店范围。双通道药店需满足以下条件∶
（一）健全组织机构，完善内部制度规范，资质合规、信 誉良好，设置专门服务岗位，配备专职人员;
（二）完成贯彻执行国家医保信息业务编码标准工作;
（三）建立双通道药品质量安全全程监管和“进、销、
存”全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安
全责任，药品全流程可追溯，确保质量安全。双通道药品的 “进、销、存”纳入医保信息化全程监管，确保医保用药安全
合理;
（四）近三年内，未因违法违规行为被市场监督、药品监
管 部 门 通 报;
（五）近三年内，未因违反定点零售药店医保服务协议 等，被医保部门暂停定点零售药店医保服务协议;
（六）按供应能力和协议要求规范配备双通道药品，具有 长期稳定的供药渠道，确保双通道药品的供应保障，且满足对 所售药品实现电子追溯。配备有我省双通道药品品种的备药率 不低于 30%，且与已配备的双通道药品的生产企业（进口药可 以是国内总代理）签订供应合作协议;
（七）按不超过联动我省医保支付标准的价格销售双通道
药 品;
（八）至少配备2名注册在药店并参保的执业药师;
（九）《药品经营许可证》具备“生物制品”经营范围。 与相关双通道医疗机构签订冷链运输配送协议。具有与经营冷 链药品规模相适应的储存、配送设施设备，冷链管理全过程有
记录、可追溯;
（十）双通道药品的注射制剂，应当由双通道药店安全、 及时地配送至参保人员就诊的双通道医疗机构;
（十一）加强双通道药品使用管理和政策宣传，为每位备
案的参保人员建立个人档案，完整记录其双通道药品使用信 息。
（十二）统筹地区的其他有关要求。
第五十三条 按照有关要求建立药品电子追溯系统，实现 全流程可追溯，确保药品质量安全，并做好记录存档备查。
第五十四条严，格做好处方审核。为参保人员配药时，须核 对参保人员身份，查看参保人员历史用药记录和《江西省医疗 保险双通道药品使用申请及评估表》，留存双通道医疗机构处 方，并做好登记工作，妥善保存参保人员每次购药记录备查， 确保医保基金合理支出。
第九章 监督管理
第五十五条 各统筹地区医保部门要将双通道药品的用药 政策落实责任，纳入双通道医药机构协议内容，将双通道药品 的备药率、使用率等与双通道医药机构的基金支付挂钩。加强 对双通道药品配备、使用和医保支付情况的统计分析和监测， 按要求上报省医保局。
第五十六条 强化用药合理性和费用审核，完善细化医保 用药审核规则。引入智能监控，定期开展监督检查，严厉打击 双通道药品使用中套取、骗取医保基金的行为。对监督检查过 程中发现的问题和违规行为，按相关法律法规和医保协议管理 相关规定处理。
第五十七条 对双通道医药机构因长期不配备或配备不 足、双通道药品储备达不到协议数量，导致参保人员无法购 药，经调查核实年度累计达 1 次的，要进行提示;年度累计达 2 次的，要进行约谈、限期整改，同时扣减本年度诚信考核评 分;年度累计达 3 次及以上的，退出双通道管理，两年内不再 纳 入 。
第五十八条 以处方流转为核心，强化医保基金监管。落 实“双通道三定管理”、电子信息可追溯和实名制等要求，规 范双通道药品处方流转环节，加强用药行为涉及的实名管理、 待遇准入、复查评估、医保支付、责任医师、电子流转处方线 上线下一体化管理等全流程监管，并根据医保药品谈判和医保 药品目录调整情况，及时进行系统更新维护。
第十章 退出机制
第五十九条 双通道医药机构存在以下情形之一的，退出 双通道管理，两年内不再纳入∶
（一）伪造、变更或变造双通道药品“进、销、存”票据 和账目的;
（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社
会 影 响 的;
（三）超过联动我省医保支付标准的价格销售双通道药品
的 ;
（四）上年度未开展双通道药品医保结算业务，或虽开展
了双通道药品医保结算业务但医保结算业务少于10人的;
（五）为参保人员享受双通道药品医保待遇，提供虚假证 明 材 料 的 ;
（六）为参保人员转卖双通道药品获取非法利益，提供便 利 的;
（七）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法 违规、违反定点医药机构医保服务协议的情形;
（八）统筹地区规定的其他应退出双通道管理的情形。
第六十条 责任医师存在以下情形之一的，退出双通道管 理，两年内不再纳入∶
（一）伪造疾病诊断评估材料，为不具备使用双通道药品 资格的参保人员，进行疾病诊断评估确认使用双通道药品;
（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，经调查核实 且无正当理由的;
（三）未执行实名制就医购药管理规定，核验参保人员医 保凭证，经调查核实属实的;
（四）因双通道药品被举报、投诉，经调查核实且无正当 理由的;
（五）未严格遵守临床用药管理政策和规范，未按规定履 行双通道药品诊断确认、开具处方、复查评估等职责，经调查 核 实 属 实 的;
（六）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法 违规、违反定点医疗机构医保服务协议的情形;
（七）统筹地区规定的其他应退出双通道管理的情形。
第六十一条 参保人员存在以下情形之一的，经调查核 实，取消其医保双通道药品待遇，一年内不再纳入∶
（一）通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取双通 道药品医保待遇的;
（二）纳入双通道管理的参保人员，通过倒卖双通道药 品，获得非法利益的;
（三）纳入双通道管理的参保人员，将本人的医保凭证交 给他人冒名使用，经调查核实且无正当理由的;
（四）统筹地区规定的其他应退出双通道管理的情形。
第十一章 附 则
第六十二条 设立自 2021年 12 月1日起至 2022年2月 28 日止为期三个月的过渡期。过渡期内，各统筹地区原江西特 药的定点医疗机构、定点零售药店和定点责任医师，过渡期内 暂时成为双通道药品的定点医疗机构、定点零售药店和定点责 任 医 师 。
自 2022年3月1日起，各统筹地区双通道药品的定点医疗 机构、定点零售药店和定点责任医师的遴选及退出，全部按本 办法的有关要求执行。
第六十三条 各级医保部门要完善信息管理系统功能，优 先将双通道医药机构纳入省内异地就医管理，并在信息系统中 逐步完善全省双通道医药机构、责任医师信息，逐步实现省内 异地双通道药品直接结算。加强对省内、跨省异地就医使用双 通道药品频次较高参保人员的费用进行监测。
第六十四条 各级医保部门要积极将双通道药品费用纳入 按病种（组）分值付费、按疾病诊断相关分组付费等按病种付 费方式，对实行上述按病种付费等支付方式改革的病种，要根 据谈判药品实际使用情况，合理调整该病种的权重，做好预决 算 工 作 。
第六十五条 离休人员按照离休人员医药费单独统筹规定
管理。
第六十六条 本办法印发后，原江西特药政策终止执行。
第六十七条 本办法自 2021年12 月1日起实施。
附件 ∶1.江西省第一批双通道药品名单 2.江西省双通道药品医保最高支付标准及个人负担
定额费用表 3.江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表 4.江西省医疗保险双通道药品使用终止表
附 件 1
江西省第一批双通道药品名单
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序号
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药品名称 （通 用 名 ）
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医保剂型
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备 注
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1
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维得利珠单抗
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注射剂
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限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动 性克罗恩病的二线用药。
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2
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司来帕格
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口服常释剂型
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限 WHO 功能分级 II级-III级的肺动脉高压（WHO 第1组）的患 者 。
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3
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波生坦
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口服常释剂型|
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32mg/ 片（分散片）限3-12 岁特发性或先天性肺动脉高压患者; 125mg/ 片限WHO 功能分级II级-IV 级的肺动脉高压（WHO 第1 组）的患者。
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4
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马昔腾坦
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口服常释剂型
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限 WHO 功 能 分 级 II 级 -III 级 的 肺 动 脉 高 压 （ WHO 第 1 组 ） 的 患
| 者 。
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5
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重组人凝血因子Ⅶa
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注射剂
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限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU 的先天 性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性 FVII缺乏症患 者。4、具有GPIIb-IIIa 和/或HLA 抗体和既往或现在对血小板输 注无效或不佳的血小板无力症患者。
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6
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度普利尤单抗
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注射剂
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限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者， 需按说明书用药。
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7
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奥曲肽
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微球注射剂
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限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
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8
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兰瑞肽
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缓释注射剂 （预 充 式 ）
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限肢端肥大症，按说明书用药。
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9
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泊沙康唑
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口服液体剂
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限以下情况方可支付:1.预防移植后（干细胞及实体器官移植） 及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感 染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感 染 。
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10
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可洛派韦
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口服常释剂型
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限经HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型以外的慢性丙型肝炎患 者 。
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11
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西妥昔单抗
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注射剂
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限 RAS 基因野生型的转移性结直肠癌。
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12
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贝伐珠单抗
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注射剂
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限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
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13
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尼妥珠单抗
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注射剂
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限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR ）表达阳性的III/TV 期鼻咽癌。
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14
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曲妥珠单抗
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注射剂
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限以下情况方可支付:1.HER2 阳性的转移性乳腺癌;2.HER2 阳性 的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过 12个月; 3.HER2 阳性的转移性胃癌患者。
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15
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厄洛替尼
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口服常释剂型
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限表皮生长因子受体（EGFR ）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 患 者 。
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16
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奥希替尼
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口服常释剂型
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限表皮生长因子受体（EGFR ）外显子19 缺失或外显子21
（L858R ）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC ） 成人患者的一线治疗;既往因表皮生长因子受体（EGFR ）酪氨酸 激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确 认存在 EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成 人患者的治疗。
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序号
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药品名称 （通 用 名 ）
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医保剂型
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备 注
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17
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安罗替尼
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口服常释剂型|
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限1.既往至少接受过2 种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期 或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治 疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明 细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复 发的其他晚期软组织肉瘤患者。
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18
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克唑替尼
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口服常释剂型
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限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺 癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
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19
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塞瑞替尼
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口服常释剂型
|
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺 癌（NSCLC ）患者的治疗。
|
|
20
|
培唑帕尼
|
口服常释剂型
|
限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚 期肾细胞癌的治疗。
|
|
21
|
阿昔替尼
|
口服常释剂型
|
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展 期肾细胞癌（RCC）的成人患者。
|
|
22
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
限以下情况方可支付: 1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远 处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、 分化型甲状腺癌。
|
|
23
|
瑞戈非尼
|
口服常释剂型
|
1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间 质瘤三线治疗。
|
|
24
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃- 食管结合部腺癌患者。
|
|
25
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML ）慢 性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的 费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML ）慢性期或加速期成 人 患 者 。
|
|
26
|
伊布替尼
|
口服常释剂型
|
限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL ）患者的治 疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL ）患者 的治疗;3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。
|
|
27
|
维莫非尼
|
口服常释剂型
|
治疗经 CFDA批准的检测方法确定的 BRAFV600 突变阳性的不可切 除或转移性黑色素瘤。
|
|
28
|
伊沙佐米
|
口服常释剂型
|
【1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级 医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用 时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
|
|
29
|
培门冬酶
|
注射剂
|
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
|
|
30
|
重组人血管内皮抑制 素
|
注射剂
|
限晚期非小细胞肺癌患者。
|
|
31
|
西达本胺
|
口服常释剂型
|
限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴 瘤（PTCL ）患者。
|
|
32
|
西尼莫德
|
口服常释剂型
|
|限成人复发型多发性硬化的患者。
|
|
33
|
芬戈莫德
|
口服常释剂型
|
限 10 岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。
|
|
34
|
依维莫司
|
口服常释剂型
|
限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚 期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分 化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人 患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、 进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即 手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML） 成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星 型细胞瘤的患者。
|
|
序号
|
药品名称 （通 用 名 ）
|
医保剂型
|
备注
|
|
35
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6个月疾病活动 度下降低于 50%者，并需风湿病专科医师处方。
|
|
36
|
依那西普
|
注射剂
|
限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗3-6个月疾病活动 度下降低于 50%者;诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期 中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗3 个月疾病活动度下降低于 50% 者;并需风湿病专科医师处方。
|
|
37
|
司库奇尤单抗
|
注射剂
|
限以下情况方可支付:1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学 前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗3个月疾病活动度下降 低于 50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有 禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。
|
|
38
|
尼达尼布
|
口服常释剂型
|
限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病 （SSc-ILD ）患者。
|
|
39
|
氘丁苯那嗪
|
口服常释剂型|
|
限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。
|
|
40
|
康柏西普
|
眼用注射液
|
限以下疾病:1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）; 2.糖尿病性黄斑水肿（DME ）引起的视力损害;3.脉络膜新生血管 （CNV ）导致的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医 院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼 基线矫正视力0.05-0.5;3. 事前审查后方可用，初次申请需有血 管造影或0CT （全身情况不允许的患者可以提供0CT 血管成像） 证据;4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏 西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
|
|
41
|
雷珠单抗
|
注射剂
|
限以下疾病:1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）; 2.糖尿病性黄斑水肿（DME ）引起的视力损害;3.脉络膜新生血管 （CNV ）导致的视力损害;4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO ）的黄 斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医 院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼 基线矫正视力0.05-0.5;3. 事前审查后方可用，初次申请需有血 管造影或0CT（全身情况不允许的患者可以提供 0CT 血管成像） 证据;4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏 西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
|
|
42
|
培美曲塞
|
注射剂
|
限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮 瘤
|
|
43
|
阿扎胞苷
|
注射剂
|
限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS ）中的中危-2 及高危骨 髓增生异常综合征（MDS）;2.慢性粒-单核细胞白血病
（CMML ）;3.按照世界卫生组织（WHO ）分类的急性髓系白血病 （AML）、骨髓原始细胞为 20-30%伴多系发育异常的治疗。
|
|
44
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚 型的 B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20 阳性III- ⅣV期滤泡性非霍奇金 淋巴瘤，CD20 阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;支付不超过 8 个疗程。
|
|
45
|
埃克替尼
|
口服常释剂型
|
限 EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
|
|
46
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
限 EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
|
|
47
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患 者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据 的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白 血病成人患者;胃肠间质瘤患者。
|
|
48
|
达沙替尼
|
口服常释剂型|
|
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
|
|
序号
|
药品名称 （通 用 名 ）
|
医保剂型
|
备 注
|
|
49
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
限1.具有 EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺 癌，既往未接受过EGFR-TKI 治疗;2.含铂化疗期间或化疗后疾病 进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
|
|
50
|
舒尼替尼
|
口服常释剂型
|
限1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）;2.甲磺酸伊马替尼治疗失 败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）;3.不可切除的，转移性高分 化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
|
|
51
|
硼替佐米
|
注射剂
|
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下 条件: 1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;
2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
|
|
52
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗 敏感性前列腺癌。
|
|
53
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以 下条件:1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付; 2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
|
附 件 2
江西省双通道药品医保最高支付标准及个人负担定额费用表
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
TX22
|
谈判西药
|
维得利珠单抗
|
注射剂
|
300mg
|
1
|
Takeda Pharma A/S
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
3486.00
|
1494.00
|
2988.00
|
1992.00
|
|
TX23
|
谈判西药
|
司来帕格
|
口服常释剂型
|
0.2mg
|
60
|
Actelion Pharmaceuticals Ltd
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2310.00
|
990.00
|
1980.00
|
1320.00
|
|
TX23
|
谈判西药
|
司来帕格
|
口服常释剂型
|
0.2mg
|
140
|
Actelion Pharmaceuticals Ltd
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
5390.00
|
2310.00
|
4620.00
|
3080.00
|
|
TX23
|
谈判西药
|
司来帕格
|
口服常释剂型
|
0.6mg
|
60
|
Actelion Pharmaceuticals Ltd
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
5356.26
|
2295.54
|
4591.08
|
3060.72
|
|
TX23
|
谈判西药
|
司来帕格
|
口服常释剂型
|
0.8mg
|
60
|
Actelion Pharmaceuticals Ltd
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
6675.90
|
2861.10
|
5722.20
|
3814.80
|
|
TX30
|
谈判西药
|
重组人凝血因子Va
|
注射剂
|
1mg(50KU)
|
1
|
Novo Nordisk A/S
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
4125.00
|
1375.00
|
3850.00
|
1650.00
|
|
TX30
|
谈判西药
|
重组人凝血因子Va
|
注射剂
|
2mg(100KIU)
|
1
|
Novo Nordisk A/S
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
7012.50
|
2337.50
|
6545.00
|
2805.00
|
|
TX42
|
谈判西药
|
波生坦
|
口服常释剂型
|
125mg （以 C27H29N5O6S 计）
|
56
|
Actelion Pharmaceuticals Ltd.
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2077.60
|
890.40
|
1780.80
|
1187.20
|
|
TX42
|
谈判西药
|
波生坦
|
口服常释剂型
|
32mg
|
56
|
Patheon Inc.
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
732.26
|
313.82
|
627.65
|
418.43
|
|
TX44
|
谈判西药
|
马昔腾坦
|
口服常释剂型
|
10mg
|
30
|
Actelion Pharmaceuticals Ltd
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2898.00
|
1242.00
|
2484.00
|
1656.00
|
|
TX48
|
谈判西药
|
度普利尤单抗
|
注射剂
|
300mg2.0mL/支预 充式注射器
|
2
|
Sanofi-aventis groupe
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4424.00
|
1896.00
|
379200
|
2528.00
|
|
TX48
|
谈判西药
|
度普利尤单抗
|
注射剂
|
300mg2.0mL/支预 充式注射器
|
1
|
Sanofi-aventis groupe
|
乙
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
2212.00
|
948.00
|
1896.00
|
1264.00
|
|
TX50
|
谈判西药
|
奥曲肽
|
微球注射剂
|
10mg
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
2178.23
|
933.53
|
1867.06
|
1244.70
|
|
TX50
|
谈判西药
|
奥曲肽
|
微球注射剂
|
20mg
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
3967.50
|
1322.50
|
3703.00
|
1587.00
|
|
TX50
|
谈判西药
|
奥曲肽
|
微球注射剂
|
30mg
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
5411.54
|
1803.85
|
5050.77
|
2164.62
|
|
TX51
|
谈判西药
|
兰瑞肽
|
缓释注射剂 （预 充 式 ）
|
120mg
（以兰瑞肽计）
|
1
|
IPSEN PHARMA BIOTECH
|
乙
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
4170.33
|
1787.29
|
3574.57
|
2383.05
|
|
TX51
|
谈判西药
|
兰瑞肽
|
缓释注射剂 （预 充 式 ）
|
90mg（以兰瑞肽计）
|
1
|
IPSEN PHARMA BIOTECH
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
3346.00
|
1434.00
|
2868.00
|
1912.00
|
|
TX57
|
谈判西药
|
泊沙康唑
|
口服液体剂
|
105ml (40mg/ml)
|
1
|
Merck Sharp&Dohme Ltd
|
Z
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1650.00
|
550.00
|
1540.00
|
660.00
|
|
TX64
|
谈判西药
|
可洛派韦
|
口服常释剂型
|
60mg
|
28
|
北京凯因科技股份有限公司
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2342.20
|
1003.80
|
2007.60
|
1338.40
|
|
TX64
|
谈判西药
|
可洛派韦
|
口服常释剂型
|
60mg
|
14
|
北京凯因科技股份有限公司
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1171.10
|
501.90
|
1003.80
|
669.20
|
|
TX73
|
谈判西药
|
西妥昔单抗
|
注射剂
|
100mg/20m/瓶
|
1
|
Merck Europe B.V.
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
903.26
|
301.09
|
843.05
|
361.31
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
TX74
|
谈判西药
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
100mg(4m)
|
1
|
Roche Pharma(Schweiz)Ltd]
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1125.00
|
375.00
|
1050.00
|
450.00
|
|
TX74
|
谈判西药 仿制药
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
100mg:4ml
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
z
|
|
838.60
|
359.40
|
718.80
|
479.20
|
|
TX74
|
谈判西药 仿制药
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
100mg:4ml
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
838.60
|
359.40
|
718.80
|
479.20
|
|
TX74
|
谈判西药 仿制药
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
100mg（4ml ）/瓶
|
1
|
山东移安生物技术股份有限公司
|
乙
|
|
806.40
|
345.60
|
691.20
|
460.80
|
|
TX74
|
谈判西药 仿制药
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
100mg （4mL ）/瓶
|
1
|
苏州盛迪亚生物医药有限公司
|
乙
|
|
826.00
|
354.00
|
708.00
|
47200
|
|
TX74
|
谈判西药 仿制药
|
贝伐珠单抗
|
注射剂
|
4ml:100mg
|
1
|
信达生物制药（苏州）有限公司
|
乙
|
|
831.60
|
356.40
|
712.80
|
475.20
|
|
TX75
|
谈判西药
|
尼妥珠单抗
|
注射剂
|
50mg/ 瓶（10ml ）
|
1
|
百泰生物药业有限公司
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1076.25
|
358.75
|
1004.50
|
430.50
|
|
TX76
|
谈判西药
|
曲妥珠单抗
|
注射剂
|
440mg（20ml ）/瓶
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz) Ltd.
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
4125.00
|
1375.00
|
3850.00
|
1650.00
|
|
TX76
|
谈判西药
|
曲妥珠单抗
|
注射剂
|
440mg（20ml ）/瓶
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz) Ltd
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
4125.00
|
1375.00
|
3850.00
|
1650.00
|
|
TX76
|
谈判西药
|
曲妥珠单抗
|
注射剂
|
440mg（20m ）/瓶
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz)Ltd
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
4125.00
|
1375.00
|
3850.00
|
1650.00
|
|
TX76
|
谈判西药 仿制药
|
曲妥珠单抗
|
注射剂
|
150毫克/瓶
|
1
|
上海复宏汉霖生物制药有限公司
|
乙
|
|
1181.60
|
506.40
|
1012.80
|
675.20
|
|
Tx83
|
谈判西药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
150mg
|
7
|
Roche Registration GmbH
|
z
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
425.25
|
141.75
|
396.90
|
170.10
|
|
TX83
|
谈判西药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
150mg
|
30
|
Roche Registration GmbH
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1822.50
|
607.50
|
1701.00
|
729.00
|
|
TX83
|
谈判西药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
150mg
|
7
|
Roche Registration Limited
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
425.25
|
141.75
|
396.90
|
170.10
|
|
TXB3
|
谈判西药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
150mg
|
30
|
Roche Registration Limited
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1822.50
|
607.50
|
1701.00
|
729.00
|
|
TXB3
|
谈判西药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
100mg
|
30
|
Roche Registration Ltd.
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1336.28
|
445.43
|
1247.19
|
534.51
|
|
TX83
|
谈判西药 仿制药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
14
|
上海创诺制药有限公司
|
乙
|
|
695.80
|
298.20
|
596.40
|
397.60
|
|
TX83
|
谈判西药 仿制药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.5g
|
7
|
上海创诺制药有限公司
|
乙
|
|
347.90
|
149.10
|
298.20
|
198.80
|
|
TX83
|
谈判西药 仿制药
|
厄洛替尼
|
口服常释剂型
|
150mg
|
7
|
苏州特瑞药业有限公司
|
Z
|
|
396.90
|
170.10
|
340.20
|
226.80
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
10
|
AstraZeneca AB
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
820.58
|
273.53
|
765.87
|
328.23
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
10
|
AstraZeneca AB
|
Z
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
820.58
|
273.53
|
765.87
|
328.23
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
30
|
Astrazeneca AB
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2461.73
|
820.58
|
2297.61
|
984.69
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
30
|
Astrazeneca AB
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
2461.73
|
820.58
|
2297.61
|
984.69
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
80mg
|
10
|
AstraZeneca AB
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1395.00
|
465.00
|
1302.00
|
558.00
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020版 甲乙类【
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
80mg
|
10
|
AstraZeneca AB
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1395.00
|
465.00
|
1302.00
|
558.00
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
80mg
|
30
|
AstraZeneca AB
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4185.00
|
1395.00
|
3906.00
|
1674.00
|
|
TX85
|
谈判西药
|
奥希替尼
|
口服常释剂型
|
80mg
|
30
|
AstraZeneca AB
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4185.00
|
1395.00
|
3906.00
|
1674.00
|
|
Tx87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
10mg
|
7
|
正大天晴业集团股份有限公司
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1401.23
|
467.08
|
1307.81
|
560.49
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
10mg
|
14
|
正大天药业集团股份有限公司
|
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
2802.45
|
934.15
|
2615.62
|
1120.98
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
10mg
|
28
|
正大天药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
5604.90
|
1868.30
|
5231.24
|
2241.96
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
10mg
|
56
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
11209.80
|
3736.60
|
10462.48
|
4483.92
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
10mg
|
12
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至202 年12 月31 日
|
22419.60
|
7473.20
|
20924.96
|
8967.84
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
12mg
|
7
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1611.12
|
537.04
|
1503.71
|
644.45
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
12mg
|
14
|
正大天请业集团股份有限公司
|
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
322.24
|
1074.08
|
3007.42
|
128.90
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
12mg
|
28
|
正大天药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
6444.48
|
2148.16
|
6014.85
|
2577.79
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
12mg
|
56
|
正大天晴业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
12888.96
|
4296.32
|
12029.70
|
5155.58
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
12mg
|
112
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
257792
|
8592.64
|
24059.39
|
10311.17
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
8mg
|
7
|
正大天睛药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1181.20
|
393.73
|
1102.45
|
472.48
|
|
T87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
8mg
|
14
|
正大天药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至202 年12 月31 日
|
2362.40
|
787.47
|
2204.90
|
944.96
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
8mg
|
28
|
正大天药业集团股份有限公司
|
|
2021 年3月1日至202 年12 月31 日
|
4724.79
|
1574.93
|
4409.80
|
1889.92
|
|
TX87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
8mg
|
56
|
正大天药业集团股份有限公司
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
9449.58
|
3149.86
|
8819.61
|
3779.83
|
|
Tx87
|
谈判西药
|
安罗替尼
|
口服常释剂型
|
8mg
|
112
|
正大天药业集团股份有限公司
|
Z
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
18899.16
|
6299.72
|
17639.22
|
7559.66
|
|
TX88
|
谈判西药
|
克唑替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
60
|
Pfizer Ltd.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
10296.00
|
3432.00
|
9609.60
|
4118.40
|
|
TX88
|
谈判西药
|
克唑替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
Pfizer Ltd.
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
1716.00
|
572.00
|
1601.60
|
686.40
|
|
TX88
|
谈判西药
|
克唑替尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
60
|
Pfizer Ltd.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
8680.50
|
2893.50
|
8101.80
|
3472.20
|
|
TX88
|
谈判西药
|
克唑替尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
10
|
Pfizer Ltd.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1446.75
|
482.25
|
1350.30
|
578.70
|
|
TX89
|
谈判西药
|
塞瑞替尼
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
150
|
Novatis Europharm Limited
|
Z
|
2021 年3月1日至202 年12 月31 日
|
15300.00
|
5100.00
|
14280.00
|
6120.00
|
|
Tx91
|
谈判西药
|
培唑帕尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
30
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
Z
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
3600.00
|
1200.00
|
3360.00
|
1440.00
|
|
TX91
|
谈判西药
|
培唑帕尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
90
|
|Novartis Pharma Schweiz AG
|
Z
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1080.00
|
3600.00
|
10080.00
|
4320.00
|
|
TX91
|
谈判西药
|
培唑帕尼
|
口服常释剂型
|
0.4g
|
60
|
|Novartis Pharma Schweiz AG
|
z
|
2021 年3月1日至202 年12 月31 日
|
12240.00
|
4080.00
|
11424.00
|
4896.00
|
|
TX92
|
谈判西药
|
阿昔替尼
|
口服常释剂型
|
1mg
|
14
|
Pfizer Limited
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
602.49
|
200.83
|
562.32
|
241.00
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
TX92
|
谈判西药
|
阿昔替尼
|
口服常释剂型
|
1mg
|
56
|
Pfzer Limited
|
Z
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2409.96
|
803.32
|
2249.30
|
963.98
|
|
Tx92
|
谈判西药
|
阿昔替尼
|
口服常释剂型
|
5mg
|
28
|
Pfizer Limited
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4129.65
|
1376.55
|
3854.34
|
1651.86
|
|
Tx92
|
谈判西药
|
阿昔替尼
|
口服常释剂型
|
5mg
|
60
|
Pfzer Limited
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
8849.25
|
2949.75
|
8259.30
|
3539.70
|
|
TX93
|
谈判西药
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
60
|
Bayer AG
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
4275.00
|
1425.00
|
3990.00
|
1710.00
|
|
Tx93
|
谈判西药
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
60
|
Bayer AG
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
4275.00
|
1425.00
|
3990.00
|
1710.00
|
|
TX93
|
谈判西药 仿制药
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
（以索拉非尼计）
|
60
|
江西山香药业有限公司
|
乙
|
|
958.30
|
410.70
|
821.40
|
547.60
|
|
TX93
|
谈判西药 仿制药
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
（以索拉非尼计）
|
60
|
石药集团欧意药业有限公司
|
乙
|
|
957.60
|
410.40
|
820.80
|
547.20
|
|
Tx93
|
谈判西药 仿制药
|
索拉非尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
30
|
重庆药友制药有限责任公司
|
乙
|
|
558.60
|
239.40
|
478.80
|
319.20
|
|
TX94
|
谈判西药
|
瑞戈非尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
28
|
bayer ag
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
3622.08
|
1207.36
|
3380.61
|
1448.83
|
|
TX95
|
谈判西药
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
0.259
|
10
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
862.50
|
287.50
|
805.00
|
345.00
|
|
TX95
|
谈判西药
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
14
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1207.50
|
402.50
|
1127.00
|
483.00
|
|
TX95
|
谈判西药
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
30
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2587.50
|
862.50
|
2415.00
|
1035.00
|
|
TX95
|
谈判西药
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
0.375g
|
10
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
乙
|
|2020 年1月1日至2021 年12 月31日
|
1176.45
|
392.15
|
1098.02
|
470.58
|
|
TX95
|
谈判西药
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
0.425g
|
10
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1294.73
|
431.58
|
1208.41
|
517.89
|
|
TX95
|
谈判西药
|
阿帕替尼
|
口服常释剂型
|
0.425g
|
14
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1812.62
|
604.21
|
1691.77
|
725.05
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
40
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2230.80
|
743.60
|
2082.08
|
892.32
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
120
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
6692.40
|
2230.80
|
6246.24
|
2676.96
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
28
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1561.56
|
520.52
|
1457.46
|
624.62
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.5g
|
112
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
6246.24
|
2082.08
|
5829.82
|
2498.50
|
|
T98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
120
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
6692.40
|
2230.80
|
6246.24
|
2676.96
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
40
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2780.40
|
926.80
|
2595.04
|
1112.16
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
120
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
8341.20
|
2780.40
|
7785.12
|
3336.48
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
112
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
7785.12
|
2595.04
|
7266.11
|
3114.05
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
0.2g
|
28
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1946.28
|
648.76
|
1816.53
|
778.51
|
|
TX98
|
谈判西药
|
尼洛替尼
|
口服常释剂型
|
50mg
|
120
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2886.30
|
962.10
|
2693.88
|
1154.52
|
|
TX99
|
谈判西药
|
伊布替尼
|
口服常释剂型
|
140mg
|
90
|
Pharmacyclics LLC
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
11407.50
|
3802.50
|
10647.00
|
4563.00
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
TX99
|
谈判西药
|
伊布替尼
|
口服常释剂型
|
140mg
|
120
|
Pharmacydis LC
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
15210.00
|
5070.00
|
14196.00
|
6084.00
|
|
TX102|
|
谈判西药
|
维莫非尼
|
口服常释剂型
|
240mg
|
56
|
Roche Registration GmbH
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
3766.98
|
1255.66
|
3515.85
|
1506.79
|
|
TX106|
|
谈判西药
|
伊沙佐米
|
口服常释剂型
|
2.3mg
|
3
|
Takeda Pharma A/S
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
7266.15
|
2422.05
|
6781.74
|
2906.46
|
|
TX106|
|
谈判西药
|
伊沙佐米
|
口服常释剂型
|
3mg
|
3
|
Takeda Pharma A/S
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
8905.28
|
2968.43
|
8311.59
|
3562.11
|
|
TX106|
|
谈判西药
|
伊沙佐米
|
口服常释剂型
|
4mg
|
3
|
Takeda Pharma A/S
|
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
11099.25
|
3699.75
|
10359.30
|
4439.70
|
|
TX107
|
谈判西药
|
培门冬酶
|
注射剂
|
2ml:150OIU
|
1
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
1108.28
|
369.43
|
1034.39
|
443.31
|
|
TX107
|
谈判西药
|
培门冬酶
|
注射剂
|
5m!:3750U
|
1
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
乙
|
2021 年3月1日至202 年12 月31 日
|
2235.00
|
745.00
|
2086.00
|
894.00
|
|
TX109
|
谈判西药
|
重组人血管内皮抑制素
|
注射剂
|
15mg/2.4× 105U/3ml/支
|
1
|
山东先声生物制药有限公司
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
367.50
|
122.50
|
343.00
|
147.00
|
|
TX110
|
谈判西药
|
西达本胺
|
口服常释剂型
|
5mg
|
24
|
深圳微芯药业有限责任公司
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
6174.00
|
2058.00
|
5762.40
|
2469.60
|
|
TX118
|
谈判西药
|
西尼莫德
|
口服常释剂型
|
0.25mg按 C58H70F6N4O6计
|
12
|
Novartis Pharma AG
|
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
413.78
|
177.34
|
354.67
|
236.45
|
|
TX118
|
谈判西药
|
西尼莫德
|
口服常释剂型
|
0.25mg按 C58H70F6N4O6计
|
120
|
Novartis Pharma AG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4137.84
|
1773.36
|
3546.72
|
2364.48
|
|
TX118
|
谈判西药
|
西尼莫德
|
口服常释剂型
|
2mg按 C58H70F6N406计
|
28
|
Novartis Pharma AG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4743.20
|
2032.80
|
4065.60
|
2710.40
|
|
Tx119
|
谈判西药
|
芬戈莫德
|
口服常释剂型
|
0.5mg （按 C19H33NO2 计）
|
28
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
4468.80
|
1915.20
|
3830.40
|
2553.60
|
|
TX19
|
谈判西药
|
芬戈莫德
|
口服常释剂型
|
0.5mg （按 C19H33NO2 计）
|
28
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
4468.80
|
1915.20
|
3830.40
|
2553.60
|
|
TX120
|
谈判西药
|
依维莫司
|
口服常释剂型
|
2.5mg
|
30
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
1720.58
|
573.53
|
1605.87
|
688.23
|
|
TX120
|
谈判西药
|
依维莫司
|
口服常释剂型
|
5mg
|
30
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2925.00
|
975.00
|
2730.00
|
1170.00
|
|
TX121|
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
2mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
28
|
Llly del Caribe, Inc.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
744.80
|
319.20
|
638.40
|
425.60
|
|
TX121
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
2mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
56
|
Llly del Caribe, Inc.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1489.60
|
638.40
|
1276.80
|
851.20
|
|
TX121
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
2mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
84
|
Lilydel Caribe, Inc.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2234.40
|
957.60
|
1915.20
|
1276.80
|
|
TX121
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
2mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
98
|
Llly del Caribe, Inc.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2606.80
|
1117.20
|
2234.40
|
1489.60
|
|
TX121
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
4mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
28
|
Lily del Caribe, Inc.
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
744.80
|
319.20
|
638.40
|
425.60
|
|
TX121
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
4mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
56
|
Lilydel Caribe, Inc.
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1489.60
|
638.40
|
1276.80
|
851.20
|
|
TX121
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
4mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
84
|
Lilydel Caribe, Inc.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2234.40
|
957.60
|
1915.20
|
1276.80
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
TX121|
|
谈判西药
|
巴瑞替尼
|
口服常释剂型
|
4mg （以 C16H17N7O2S 计）
|
98
|
Lil del Caribe,Inc.
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2606.80
|
1117.20
|
2234.40
|
1489.60
|
|
TX125|
|
谈判西药
|
依那西普
|
注射剂
|
0.47m:25mg
|
4
|
Pfizer Europe MA EEIG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
534.80
|
229.20
|
458.40
|
305.60
|
|
TX125
|
谈判西药
|
依那西普
|
注射剂
|
0.94ml:50mg
|
2
|
Pfizer Europe MA EEIG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
454.58
|
194.82
|
389.64
|
259.76
|
|
TX125|
|
谈判西药
|
依那西普
|
注射剂
|
25mg
|
2
|
Pfizer Limited
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
267.40
|
114.60
|
229.20
|
152.80
|
|
TX125|
|
谈判西药
|
依那西普
|
注射剂
|
25mg
|
4
|
Pfizer Limited
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
534.80
|
229.20
|
458.40
|
305.60
|
|
TX126|
|
谈判西药
|
司库奇尤单抗
|
注射剂
|
1ml:0.15g
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
831.60
|
356.40
|
712.80
|
475.20
|
|
TX126|
|
谈判西药
|
司库奇尤单抗
|
注射剂
|
1m:0.15g
|
2
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1663.20
|
712.80
|
1425.60
|
950.40
|
|
TX126|
|
谈判西药
|
司库奇尤单抗
|
注射剂
|
1ml:0.15g
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
831.60
|
356.40
|
712.80
|
475.20
|
|
Tx126
|
谈判西药
|
司库奇尤单抗
|
注射剂
|
1m:0.15g
|
2
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1663.20
|
712.80
|
1425.60
|
950.40
|
|
TX127
|
谈判西药
|
尼达尼布
|
口服常释剂型
|
0.15g
|
30
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
乙
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
2660.28
|
1140.12
|
2280.24
|
1520.16
|
|
TX127
|
谈判西药
|
尼达尼布
|
口服常释剂型
|
0.1g
|
30
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
乙
|
|2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
1950.48
|
835.92
|
1671.84
|
1114.56
|
|
TX133|
|
谈判西药
|
氘丁苯那嗪
|
口服常释剂型
|
12mg
|
28
|
AnestaLLC
|
乙
|
【2021 年3月1日至2022 年12 月31日
|
2605.62
|
1116.70
|
2233.39
|
1488.93
|
|
TX133|
|
谈判西药
|
氘丁苯那嗪
|
口服常释剂型
|
6mg
|
28
|
Anesta LC
|
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
1532.72
|
656.88
|
1313.76
|
875.84
|
|
TX133
|
谈判西药
|
氘丁苯那嗪
|
口服常释剂型
|
9mg
|
28
|
Anesta LLC
|
乙
|
2021 年3月1日至2022 年12 月31 日
|
2090.54
|
895.94
|
1791.89
|
1194.59
|
|
DX155|
|
谈判西药
|
康柏西普
|
眼用注射液
|
[10mg/mL,0.2 mL 支
|
1
|
成都康弘生物科技有限公司
|
乙
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
3120.0
|
1040.00
|
2912.00
|
1248.00
|
|
TX157
|
谈判西药
|
雷珠单抗
|
注射剂
|
10mg/ml，每瓶装量 0.165ml
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2962.50
|
987.50
|
2765.00
|
1185.00
|
|
TX157
|
谈判西药
|
雷珠单抗
|
注射剂
|
10mg/ml，每瓶装量 0.20ml
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2962.50
|
987.50
|
2765.00
|
1185.00
|
|
TX157
|
谈判西药
|
雷珠单抗
|
注射剂
|
10mg/ml，每瓶装量 0.20ml
|
1
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
2020 年1月1日至2021 年12 月31 日
|
2962.50
|
987.50
|
2765.00
|
1185.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g
|
1
|
Ei LilyNederland B.V.
|
|
|
1499.40
|
642.60
|
1285.20
|
856.80
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g
|
1
|
EI Lily Nederland B.V.
|
乙
|
|
5120.50
|
2194.50
|
4389.00
|
2926.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g
|
1
|
德州德药制药有限公司
|
乙
|
|
376.95
|
125.65
|
351.82
|
150.78
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g
|
1
|
德州德药制药有限公司
|
乙
|
|
592.90
|
254.10
|
508.20
|
338.80
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g
|
1
|
德州德药制药有限公司
|
乙
|
|
840.00
|
280.00
|
784.00
|
336.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g
|
1
|
国药一心制药有限公司
|
Z
|
|
851.56
|
364.95
|
729.91
|
486.60
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g（以培美曲塞计）
|
1
|
海南锦瑞制药有限公司
|
乙
|
|
573.74
|
191.25
|
535.49
|
229.50
|
- 31 -
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g（以培美曲塞计）
|
1
|
海南锦瑞制药有限公司
|
|
|
2051.87
|
683.96
|
1915.08
|
820.75
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g
|
1
|
江苏奥赛康药业有限公司
|
乙
|
|
560.04
|
186.68
|
522.70
|
224.02
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g
|
1
|
江苏奥赛康药业有限公司
|
乙
|
|
951.78
|
317.26
|
888.33
|
380.71
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g
|
1
|
江苏奥赛康药业有限公司
|
乙
|
|
2107.00
|
903.00
|
1806.00
|
1204.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g （按 C20H21N5O6 计）
|
1
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
乙
|
|
975.00
|
325.00
|
910.00
|
390.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g （按 C20H21N506 计）
|
1
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
z
|
|
2050.16
|
683.39
|
1913.48
|
820.06
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
按C20H21N5O6 计
0.2g
|
1
|
连云港杰瑞药业有限公司
|
乙
|
|
819.00
|
351.00
|
702.00
|
468.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g（以培美曲塞计）
|
1
|
南京制药厂有限公司
|
乙
|
|
111.43
|
370.48
|
1037.33
|
444.57
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
按培美曲塞
（c20H21N506 ）计算
0.1g
|
1
|
齐鲁制药（海南）有限公司
|
乙
|
|
551.60
|
236.40
|
472.80
|
315.20
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
按培美曲塞 c20H2iN506 ）计算
0.5q
|
1
|
齐鲁制药（海南）有限公司
|
乙
|
|
1891.08
|
810.46
|
1620.92
|
1080.62
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
415.89
|
138.63
|
388.16
|
166.36
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
415.89
|
138.63
|
388.16
|
166.36
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g （按 C20H21N5O6 计）
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
z
|
|
705.58
|
235.19
|
658.54
|
282.23
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g （按 C20H21N5O6 计）
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
705.58
|
235.19
|
658.54
|
282.23
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g
|
1
|
山西振东泰盛制药有限公司
|
乙
|
|
557.20
|
238.80
|
477.60
|
318.40
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g
|
1
|
山西振东泰盛制药有限公司
|
乙
|
|
1237.50
|
412.50
|
155.00
|
495.00
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
100mg（以培美曲塞
计 ）
|
1
|
上海凯茂生物医药有限公司
|
乙
|
|
566.69
|
188.90
|
528.91
|
226.67
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
100mg
|
1
|
四川汇宇制药股份有限公司
|
乙
|
|
598.50
|
199.50
|
558.60
|
239.40
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
500mg
|
1
|
四川汇宇制药股份有限公司
|
|
|
2051.87
|
683.96
|
1915.08
|
820.75
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g （按 C20H21N506 计）
|
1
|
先声药业有限公司
|
|
|
336.82
|
112.27
|
314.36
|
134.73
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g （按 C20H21N5O6 计）
|
1
|
先声药业有限公司
|
乙
|
|
618.22
|
206.07
|
577.00
|
247.29
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g（以培美曲塞计）
|
1
|
先声药业有限公司
|
乙
|
|
1232.65
|
410.88
|
1150.47
|
493.06
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.1g （按 C20H21N506 计）
|
1
|
扬子江药业集团有限公司
|
乙
|
|
598.50
|
199.50
|
558.60
|
239.40
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.2g （按 C20H21N5O6 计）
|
1
|
扬子江药业集团有限公司
|
乙
|
|
962.70
|
412.58
|
825.17
|
550.11
|
|
750
|
西药
|
培美曲塞
|
注射剂
|
0.5g （按 C20H21N5O6 计）
|
1
|
扬子江药业集团有限公司
|
z
|
|
2051.87
|
683.96
|
1915.08
|
820.75
|
|
762
|
西药
|
阿扎胞苷
|
注射剂
|
100mg
|
1
|
Baxter Oncology GmbH
|
z
|
|
462.89
|
154.30
|
432.03
|
185.15
|
|
762
|
西药
|
阿扎胞苷
|
注射剂
|
100mg
|
1
|
四川汇宇制药股份有限公司
|
乙
|
|
182.00
|
78.00
|
156.00
|
104.00
|
|
762
|
西药
|
阿扎胞苷
|
注射剂
|
100mg
|
1
|
正大天晴药业集团南京顺欣制 药有限公司
|
|
|
242.20
|
103.80
|
207.60
|
138.40
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
100mg/10 ml
|
1
|
Roche Diagnostics GmbH
|
|
|
1720.83
|
573.61
|
1606.11
|
68833
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
500 mg/50 ml
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz)AG
|
|
|
5899.70
|
1966.57
|
5506.38
|
2359.88
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
500 mg/50 ml
|
1
|
Roche Pharma(Schweiz)AG
|
|
|
5899.70
|
1966.57
|
5506.38
|
2359.88
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
100 mg/10 ml
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz)AG.
|
|
|
1720.83
|
573.61
|
1606.11
|
688.33
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
10m:0.1g
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz)AG.
|
|
|
1720.83
|
573.61
|
1606.11
|
68833
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
500 mg/50 ml
|
1
|
Roche Pharma (Schweiz)AG.
|
|
|
5899.70
|
1966.57
|
5506.38
|
2359.88
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
100mg/10ml/ 瓶
|
1
|
上海复宏汉霖生物制药有限公司
|
|
|
1048.50
|
349.50
|
978.60
|
419.40
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
500mg/50ml/瓶
|
1
|
上海复宏汉霖生物制药有限公司
|
|
|
3354.99
|
1437.85
|
2875.70
|
1917.14
|
|
794
|
西药
|
利妥昔单抗
|
注射剂
|
100mg（10ml ）/瓶
|
1
|
信达生物制药（苏州）有限公司
|
|
|
721.00
|
309.00
|
618.00
|
412.00
|
|
795
|
西药
|
埃克替尼
|
口服常释剂型
|
125mg
|
21
|
贝达药业股份有限公司
|
|
|
1008.79
|
336.26
|
941.54
|
403.52
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
Astazeneca AB
|
|
|
410.25
|
136.75
|
382.90
|
164.10
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
AstraZeneca AB
|
|
|
410.25
|
136.75
|
382.90
|
164.10
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.259
|
10
|
AstraZeneca AB
|
|
|
410.25
|
136.75
|
382.90
|
164.10
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.5g
|
10
|
湖南科伦制药有限公司
|
乙
|
|
161.00
|
69.00
|
138.00
|
92.00
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
30
|
湖南科伦制药有限公司
|
|
|
483.00
|
207.00
|
414.00
|
276.00
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
乙
|
|
348.60
|
149.40
|
298.80
|
199.20
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
齐鲁制药（海南）有限公司
|
乙
|
|
192.75
|
64.25
|
179.90
|
77.10
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
上海创诺制药有限公司
|
乙
|
|
348.60
|
149.40
|
298.80
|
199.20
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
扬子江药业集团有限公司
|
乙
|
|
336.00
|
144.00
|
288.00
|
192.00
|
|
796
|
西药
|
吉非替尼
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
10
|
正大天晴药业集团南京顺欣制 药有限公司
|
乙
|
|
315.00
|
135.00
|
270.00
|
180.00
|
|
797
|
西药
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
0.1g
|
60
|
Novartis Pharma Schweiz AG
|
|
|
3501.23
|
3680.78
|
3267.81
|
3914.19
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
797
|
西药
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
p.1g（按C29H31N7o
计 ）
|
12
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
|
9911
|
33.04
|
92.50
|
39.64
|
|
797
|
西药
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
p.1g（按C29H31N7o
计 ）
|
60
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
z
|
|
467.25
|
155.75
|
436.10
|
186.90
|
|
797
|
西药
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
p.1g（按C29H31N7o
计 ）
|
60
|
石药集团欧意药业有限公司
|
乙
|
|
439.79
|
146.60
|
410.47
|
175.92
|
|
797
|
西药
|
伊马替尼
|
口服常释剂型
|
100mg （按 C29H31N7O 计算）
|
60
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
|
439.79
|
146.60
|
410.47
|
175.92
|
|
798
|
西药
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
20mg
|
60
|
AstraZenea PhamacuticasLP
|
|
|
2789.25
|
929.75
|
2603.30
|
1115.70
|
|
798
|
西药
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
20mg
|
60
|
AsaZenea PhamacuiasLP
|
|
|
2789.25
|
929.75
|
2603.30
|
1115.70
|
|
798
|
西药
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
50mg
|
60
|
AsraZenea PhamactialsLP
|
|
|
5625.00
|
1875.00
|
5250.00
|
2250.00
|
|
798
|
西药
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
50mg
|
60
|
AsraZenea PhamactialsLP
|
|
|
5625.00
|
1875.00
|
5250.00
|
2250.00
|
|
798
|
西药
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
20mg
|
7
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
乙
|
|
141.23
|
47.08
|
131.81
|
56.49
|
|
798
|
西药
|
达沙替尼
|
口服常释剂型
|
50mg
|
7
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
乙
|
|
282.83
|
94.28
|
263.98
|
113.13
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg
|
7
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
z
|
|
842.63
|
280.88
|
786.45
|
337.05
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg
|
7
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
乙
|
|
842.63
|
280.88
|
786.45
|
337.05
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg
|
14
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
z
|
|
1685.25
|
561.75
|
1572.90
|
674.10
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg
|
14
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
z
|
|
1685.25
|
561.75
|
1572.90
|
674.10
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg
|
28
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
Z
|
|
3370.50
|
1123.50
|
3145.80
|
1348.20
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg
|
28
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
乙
|
|
3370.50
|
1123.50
|
3145.80
|
1348.20
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
7
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
z
|
|
1050.00
|
350.00
|
980.00
|
420.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
7
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
Z
|
|
1050.00
|
350.00
|
980.00
|
420.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
14
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
乙
|
|
2100.00
|
700.00
|
1960.00
|
840.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
14
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
Z
|
|
2100.00
|
700.00
|
1960.00
|
840.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
28
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
|
乙
|
|
4200.00
|
1400.00
|
3920.00
|
1680.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg
|
28
|
Boehringer Ingelheim InternationalGmbH
|
z
|
|
4200.00
|
1400.00
|
3920.00
|
1680.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg 按 Q425ORSO3 计）
|
7
|
齐鲁制药有限公司
|
z
|
|
651.70
|
279.30
|
558.60
|
372.40
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2o20 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg按 C4H25ORN5O3计
|
14
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
1303.40
|
558.60
|
1117.20
|
744.80
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
30mg按 C4H25ORN5O3 计）
|
30
|
齐鲁制药有限公司
|
|
|
2793.00
|
1197.00
|
2394.00
|
1596.00
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg按安 O4H25ORN5O3 计）
|
7
|
齐鲁制药有限公司
|
Z
|
|
813.40
|
348.60
|
697.20
|
464.80
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg （按 C4H25ORN5O3 计）
|
14
|
齐鲁制药有限公司
|
z
|
|
1626.80
|
697.20
|
1394.40
|
929.60
|
|
799
|
西药
|
阿法替尼
|
口服常释剂型
|
40mg按安 C4H25aRN5O3 计）
|
30
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
3486.00
|
1494.00
|
2988.00
|
1992.00
|
|
800
|
西药
|
舒尼替尼
|
口服常释剂型
|
12.5mg
|
28
|
Pfizer Ltd.
|
乙
|
|
3255.00
|
1085.00
|
3038.00
|
1302.00
|
|
800
|
西药
|
舒尼替尼
|
口服常释剂型
|
12.5mg
|
14
|
Pfizer Ltd.
|
乙
|
|
1627.50
|
542.50
|
1519.00
|
651.00
|
|
800
|
西药
|
舒尼替尼
|
口服常释剂型
|
12.5mg（以舒尼替尼
计 ）
|
14
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
乙
|
|
960.40
|
411.60
|
823.20
|
548.80
|
|
800
|
西药
|
舒尼替尼
|
口服常释剂型
|
12.5mg （以舒尼替尼
计 ）
|
28
|
石药集团欧意药业有限公司
|
乙
|
|
1876.00
|
804.00
|
1608.00
|
1072.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
JanssenGlg ItenationdlNV.
|
|
|
2960.74
|
986.91
|
2763.36
|
1184.30
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
1.0mg
|
1
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
|
450.00
|
150.00
|
420.00
|
180.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
|
1174.13
|
391.38
|
1095.85
|
469.65
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
1.0mg
|
1
|
南京正大天晴制药有限公司
|
|
|
420.00
|
180.00
|
360.00
|
240.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
南京正大天晴制药有限公司
|
乙
|
|
1174.13
|
391.38
|
1095.85
|
469.65
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
1.0mg
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
z
|
|
1168.54
|
389.51
|
1090.64
|
467.42
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
1.0mg
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
399.00
|
17100
|
342.00
|
228.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
2803.00
|
934.33
|
2616.13
|
1121.20
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
103600
|
44.00
|
88.00
|
592.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
石药集团欧意药业有限公司
|
乙
|
|
686.00
|
294.00
|
588.00
|
392.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
苏州特瑞药业有限公司
|
z
|
|
1095.85
|
469.65
|
939.30
|
626.20
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
1.0mg
|
1
|
先声药业有限公司
|
z
|
|
1022.26
|
438.11
|
876.22
|
584.15
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
先声药业有限公司
|
z
|
|
2655.80
|
1138.20
|
2276.40
|
1517.60
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
1.0mg
|
1
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
乙
|
|
450.00
|
150.00
|
420.00
|
180.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
2.5mg
|
1
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
乙
|
|
847.00
|
363.00
|
726.00
|
484.00
|
|
801
|
西药
|
硼替佐米
|
注射剂
|
3.5mg
|
1
|
正大天药业集团股份有限公司
|
乙
|
|
1174.13
|
391.38
|
1095.85
|
469.65
|
|
编号
|
药品部分
|
医保药品名称
|
医保剂型
|
实际规格
|
最小包 装数量
|
药品企业
|
2020 版 甲乙类
|
协议有效期
|
职工医保 最高支付标准
|
职工个人 负担定额费用
|
居民医保 最高支付标准
|
居民个人 负担定额费用
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
250mg
|
120
|
JarsenCagItenationdNV.
|
乙
|
|
7930.85
|
2643.62
|
7402.12
|
3172.34
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
120
|
成都盛迪医药有限公司
|
乙
|
|
2679.60
|
1148.40
|
2296.80
|
1531.20
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
60
|
江西山香药业有限公司
|
乙
|
|
1611.00
|
537.00
|
1503.60
|
644.40
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
120
|
江西山香药业有限公司
|
乙
|
|
3222.00
|
1074.00
|
3007.20
|
1280
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
250mg
|
120
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
1398.60
|
599.40
|
1198.80
|
799.20
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
250mg
|
360
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
4028.50
|
1726.50
|
3453.00
|
230200
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
120
|
正大天晴药业集团南京顺欣 制药有限公司
|
Z
|
|
1960.00
|
840.00
|
1680.0
|
1120.00
|
|
821
|
西药
|
阿比特龙
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
60
|
正大天晴药业集团南京顺欣 制药有限公司
|
乙
|
|
1005.20
|
430.80
|
861.60
|
574.40
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
10mg
|
21
|
Celgene International Sarl
|
乙
|
|
12787.41
|
4262.47
|
11934.92
|
5114.96
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
25mg
|
21
|
Celgene International Sarl
|
乙
|
|
16232.89
|
5410.96
|
15150.70
|
6493.16
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
10mg
|
28
|
北京双鹭药业股份有限公司
|
乙
|
|
2744.48
|
914.83
|
2561.51
|
1097.79
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
25mg
|
21
|
北京双鹭药业股份有限公司
|
乙
|
|
2961.26
|
987.09
|
2763.85
|
1184.51
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
5mg
|
28
|
北京双鹭药业股份有限公司
|
乙
|
|
2143.98
|
714.66
|
2001.05
|
857.59
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
25mg
|
6
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
乙
|
|
791.40
|
33917
|
678.34
|
452.23
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
10mg
|
21
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
1834.00
|
78.00
|
1572.00
|
1048.00
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
15mg
|
21
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
2482.20
|
1063.80
|
2127.60
|
1418.40
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
25mg
|
21
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
2765.00
|
1185.00
|
2370.00
|
1580.00
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
5mg
|
21
|
齐鲁制药有限公司
|
乙
|
|
924.00
|
396.00
|
792.00
|
528.00
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
10mg
|
21
|
扬子江药业集团有限公司
|
乙
|
|
1960.00
|
840.00
|
1680.00
|
1120.00
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
25mg
|
21
|
扬子江药业集团有限公司
|
乙
|
|
2800.00
|
1200.00
|
2400.00
|
1600.00
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
10mg
|
21
|
正大天晴药业集团南京顺欣 制药有限公司
|
z
|
|
2020.90
|
866.10
|
1732.20
|
1154.80
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
25mg
|
21
|
正大天晴药业集团南京顺欣 制药有限公司
|
a
|
|
2882.25
|
960.75
|
2690.10
|
1152.90
|
|
855
|
西药
|
来那度胺
|
口服常释剂型
|
5mg
|
21
|
正大天晴药业集团南京顺欣 制药有限公司
|
乙
|
|
1018.50
|
436.50
|
873.00
|
582.00
|
附件 3
江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表
|
姓名
|
|
性别
|
|
相片
|
|
医保卡号
|
|
年龄
|
|
|
身份证号
|
|
联系电话
|
|
|
人员类别
|
口职工医保口城乡居民医保
|
|
参保属地
|
|
工作单位
|
|
|
双通道医疗机构
|
|
双通道零售药店
|
|
|
申请人签字（患者本人）:
|
年 月 日
|
|
以上内容由患者本人或监护人填写
|
|
疾病诊断
|
|
确诊时间
|
年 月 日
|
|
申请使用药品
|
|
药品用法用量及疗程
|
|
|
|
内 容 :
|
|
当前治疗方案 （总 药 量 ）
|
方案起止时间: 已使用量:
|
年 月 日 至 本次外购药量:
|
年 月 日
|
|
属于: 口辅助口一线 □二线 口三线及以上
联合用药: 口是（联合用药名称）口否
|
|
|
申请依据:
|
|
双通道医疗机构 申报信息
|
责任医师签章:
|
|
|
|
|
医保管理部门盖章:
|
|
|
|
|
年 月 旧
|
|
备案意见
|
备案意见:
|
|
|
|
|
参保地医疗保障部门盖章: 年
|
月 日
|
注∶ 1.本表一式三份，参保地医疗保障部门、双通道医疗机构医保管理部门、参保患者各持一份。 2.需提供的材料∶身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相
关医疗文书。 3.双通道医疗机构、双通道责任医师和参保群众盖章签字视作承诺备案材料真实，备案资格和条件符
合相关规定，对备案材料的真实性负责。如有虚假、隐瞒、欺骗，应承担相应的法律责任。 4.申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门备案。
附 件 4
江西省医疗保险双通道药品使用终止表
|
姓名
|
|
性别
|
|
相片
|
|
医保卡号
|
|
年龄
|
|
|
身份证号
|
|
联系电话
|
|
|
人员类别
|
□职工医保口城乡居民医保
|
|
参保属地
|
|
工作单位
|
|
|
双通道医疗机构
|
|
双通道零售药店
|
|
|
疾病诊断
|
|
确诊时间
|
年 月 日
|
|
使用药品名称
|
|
使用终止时间
|
年 月 日
|
|
|
经评估，该患者无需继续使用双通道药品:
|
|
双通道医疗机构 意见
|
|
|
|
责任医师签章:
|
双通道医疗机构医保管理部门盖章:
|
|
|
年 月
|
注∶本表由双通道医疗机构责任医生填写后报所在双通道医疗机构医保管理部门，由双通道医疗机构医保管理 部门及时并向参保地医疗保障部门备案。
