激素类药物分级管理制度及实施细则

为进一步规范激素类药物的临床应用，提高合理用药水平，保障医疗质量和安全，现制定我院激素类药物分级管理制度及实施细则。

一、激素类药物合理使用管理工作组及职责

由医务部、质控部、药剂科对临床相关科室激素类药物的使用情况进行定期的检查指导，检查结果及时反馈给临床科室并做好检查记录。

二、激素类药物合理使用专家组及职责

专家组由各相关临床科室主任、副主任及一名质控医师组成，负责本科室住院医师激素类药物使用的技术指导及安全检查。

三、激素类药物的使用原则

（一）严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反应。

（二）激素类药物在非必要时应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当做“万能药”而随意使用。

（三）制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间及用药途径。

（四）注重药物经济学，降低病人药物费用支出。

四、激素类药物使用细则

（一）糖皮质激素类药物使用细则

1.对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。

2.对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。

3.使用糖皮质激素类药物应有明确的指征,并根据药物的适应症，药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天，使用剂量不超过药典规定。

4.对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划的逐步停药或改用其他药物和治疗方法。

5.在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项:

（1）因细菌感染而需使用糖皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗生素。

（2）患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松。

（3）服用糖皮质激素期间应经常监测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。

（4）对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以利于自身的皮质功能逐渐恢复。

（5）防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。

（6）为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用或加用保护胃黏膜药物。

6.下列情况禁用糖皮质激素：

（1）肾上腺皮质功能亢进症；

（2）当感染缺乏有效针对病因治疗的药物时，如水痘和霉菌感染等；

（3）病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性溃疡等；

（4）消化性溃疡；

（5）新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；

（6）糖尿病；

（7）高血压病；

（8）妊娠初期和产褥期；

（9）癫痫、精神病患者。

（二）性激素类药物使用细则

1.性激素对其他脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏、角膜炎、角膜，故对某些肝脏功能不全者应慎用，以免引起不良反应。

2.勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。

3.治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以待卵巢功能自行调节恢复，必要时停药一定时期后，再酌情使用。

4.性激素类药物性能上的特点。

（1）雌激素类药

对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可能引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，可与维生素B6、维生素C及镇静剂同服，以减轻副反应。必要时可改为肌注。用于功血时，止血后，不可骤然停药，应逐渐减量，以免影响疗效。

(2)孕激素类药

大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损害，肝功能损害者应慎用或禁用。

（3）雄激素类药

不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以<300mg为宜，年轻妇女应慎用。

（4）LHRH(黄体生成素释放激素)及克罗米芬用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并发生破裂以及蒂扭转等。

（5）个体反应

机体对激素的反应常有明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。

五、激素类药物的分级管理

（一）未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。

（二）执业医师必须接受糖皮质激素类药物规范应用的培训，并进行相关知识的考试考核。

（三）短、中程糖皮质激素治疗时，需由具备执业医师任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。

（四）冲击疗法需由具有主治医师及以上专业技术任职资格的医师决定。

（五）长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科副主任医师及以上专业技术任职资格的医师决定。

（六）先天性肾上脉皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师及以上专业技术任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师及以上专业技术任职资格的医师决定。

（七）严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热或止痛为目的使用糖皮质激素。

（八）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限3天的用量。

（九）由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总。

（十）对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。

（十一）药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。

（十二）对不合理使用激素类药物的医务人员按照《处方管理制度》有关规定进行处理。