个体化抗栓治疗 临床药师不可或缺

平常，应用抗凝药（ 氯吡格雷）的网友，咨询较多，对不懂医药知识的民众，这是比较复杂的专业知识。

先不说， 氯吡格雷存在有不同产地，其生物利用度有差异。还有剂量，其他相互作用，等

就是商品名和通用名，也搞不清。举例：

1，我的一个中学同学，服用氯吡格雷，但他不懂“氯吡格雷”是抗凝药。只知道商品名，问我用了1盒，要不要继续用药，电话中也说不清通用名是什么。我说，拍药盒照片给我。

接着，简单一句：用完要去找医生继续看门诊，不能随便停药。讲多了你会听不懂，搞迷糊的。

2，一朋友夫人用药氯吡格雷，也存在商品名和通用名搞不清，疗效控制还可以，想换上“好”点药。我一句：不能随便换药，不能随便 自行更改剂量，要遵守医生的医嘱，观察疗效，定期门诊，汇报。

因为是朋友，后专程约他面谈，把用药关键要点讲清楚。

这样的情况，没有持续的逐步跟进教育，能在电话中几句话说得清？！

以下健康报文章，对主攻心血管疾病的专业药师，也需要积累实践经验，更何况，对一个啥也不懂的社会公众患者或家属，难以一步到位的合理用药教育。我的观点，需要建立 专业导向的此类用药群体互联网群，专业药师由浅入深，逐步推进用药教育。

早期大量临床研究证实，抗血小板治疗对于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防有显著益处。作为一名临床药师，在日常的临床实践中，我特别关注抗血小板药物的合理使用，与临床医生共同商讨并优化治疗方案。

质子泵抑制剂

与氯吡格雷联用

在临床中，脑血管病和心脏病患者可能会伴有应激性溃疡，严重者甚至需要预防应激性溃疡的发生。这个时候，患者就需要同时使用质子泵抑制剂和抗血小板药物。氯吡格雷是一个前体药物，进入人体内需要经过肝脏CYP2C19代谢酶代谢后才能发挥抗血小板作用。有些质子泵抑制剂同样也需要经过CYP2C19代谢酶代谢。因此，二者同时使用会产生竞争性抑制，从而减弱氯吡格雷的药效，使患者发生缺血性卒中及心肌梗死的风险增加。因此，对于质子泵抑制剂与氯吡格雷联合使用，临床药师会建议医生选择潜在相互作用较小的雷贝拉唑和泮托拉唑。 

为痛风患者定制用药方案

 在临床中，很多心脑血管疾病患者同时伴有高尿酸血症，甚至是痛风。与普通人群相比，痛风患者患心脑血管疾病的风险会增加。然而，临床上容易被忽略的一个问题是，有一些抗血小板药物会增加痛风风险。例如，小剂量阿司匹林可以轻度升高血尿酸水平。高尿酸血症或痛风性关节炎患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。因此，遇到这样的患者，临床药师要与医生共同探讨，尽量选择其他抗血小板药物，比如氯吡格雷、西洛他唑、吲哚布芬。如果患者需要接受双联抗血小板药物治疗而必须选择阿司匹林，那么临床药师就要权衡利弊，建议患者碱化尿液、多饮水。

 同时，临床药师要定期监测患者的血尿酸水平，使其控制在一定水平以下。一旦证实阿司匹林已经增加了患者的痛风风险，患者则必须立即停用阿司匹林，换用吲哚布芬联合氯吡格雷等方案。另外，临床药师要对患者进行详细的用药教育和饮食指导，告诉患者服药时间、剂量、注意事项、不良反应等，并让患者均衡饮食、控制饮食总热量、采取低嘌呤和低盐的饮食模式。

 关注抗血小板药物的

不良反应

 临床药师在临床实践中，一方面需要关注药物的疗效，另一方面还需要关注药物的不良反应。抗血小板药物最严重的不良反应是出血，可使患者出现消化道出血、颅内出血、泌尿生殖道出血、呼吸道出血、眼底出血及皮肤黏膜充血等。尤其是接受双联抗血小板药物治疗的患者，其出血风险会明显升高。

 对于具有较高出血风险的患者，临床药师应当定期随访患者的病情及用药情况。另外，抗血小板药物还会引起其他不良反应。例如，阿司匹林可能会引起皮疹、哮喘、消化不良等，氯吡格雷具有药物基因多态性问题，替格瑞洛可能会引起呼吸困难、高尿酸血症、血肌酐水平升高等。

 若患者发生了药物不良反应，临床药师则要及时开展药物不良反应与药物之间的关联性评价，调整治疗方案，全程实施用药监护，从而提高药物的治疗效果，减少用药风险的发生。

 由此可见，临床药师参与临床工作非常必要。临床药师可以从药学角度协助医生优化治疗方案，提供专业的个体化用药建议。这个过程不仅体现了药师的价值，还为患者提供了优质的药学服务，保证了药物治疗的有效性和安全性。