指南推荐意见VS说明书用法，脂溶性维生素溶媒如何选？

脂溶性维生素是维持人体正常代谢和生理功能所必需的一类有机化合物，包括维生素A、D、E、K。目前，国内上市的复方脂溶性维生素注射剂产品包括注射用脂溶性维生素 (I) 、注射用脂溶性维生素 (II) 、脂溶性维生素注射液 (I) 、脂溶性维生素注射液 (II) 和复方维生素注射液 (4) 等。

而有关于复方脂溶性维生素注射剂的溶媒问题，不同厂家的说法不一，有说在脂肪乳注射液中溶解的，也有说在盐水或糖水中溶解的（如表一），复方脂溶性注射剂常作为全肠外营养液的一部分与其他药物混合使用，那不同溶媒要求的脂溶性维生素如何安全的在全肠外营养中应用呢？特别是在不含脂肪乳注射液的全肠外营养液情况下。这是一个很现实的问题，下面讲一下个人的看法。

一、全肠外营养中可以不加入脂肪乳制剂吗？

是可以的。如果脂肪乳的输注速度和剂量超过机体的脂肪廓清能力，容易出现以甘油三脂升高为特征的综合征。指南指出：高脂血症（甘油三酯>3.5 mmol/L）和脂代谢异常的患者，应根据代谢情况决定是否使用脂肪乳剂，对重度高甘油三酯（≥5.6 mmol/L）的患者，应避免使用脂肪乳剂[1]。

二、复方脂溶性微生素注射剂的溶媒为什么不同？

    由表一可知，不同厂家的复方脂溶性微生注射剂溶媒是不同的。复方脂溶性微生素注射剂是一种乳剂，其主要差别在于辅料的不同。

1、脂溶性维生素注射液（I）（II）：这一类脂溶性维生素采用卵磷脂作为乳化剂，卵磷脂是天然的两性离子表面活性剂，由于分子中有两个疏水基团，其HLB值（亲水亲油平衡值）为3.0，故不溶于水，对油脂的乳化作用很强，常作为注射用乳剂的乳化剂使用。所以该制剂需稀释于脂肪乳注射液中使用。

2、注射用脂溶性维生素（I）（II）、复方维生素注射液（4）：与脂溶性维生素注射液（I）（II）不同，这类制剂采用非离子型表面活性剂吐温（聚山梨醇）80作为乳化剂，HLB值为15.0，可以增加脂溶性药物的亲水性，这为脂溶性维生素选择生理盐水或葡萄糖注射液作为溶媒的创造了条件。另外为了防止乳剂氧化或酸败，通常还在乳剂中加入抗氧剂和防腐剂，如丁基羟基甲苯。

三、不含脂肪乳注射液的全肠外营养中，可以加入脂溶性维生素吗？

从多个指南及教材来看，答案是不可以的。

《规范肠外营养液配制》专家共识：如处方没有脂肪乳，为保证稳定性，不应加入脂溶性维生素[2]。

《儿科肠外营养指南》：应尽可能将水溶性和脂溶性维生素添加到脂肪乳剂或含有脂肪的混合液中以增加维生素的稳定性；脂溶性维生素应尽可能与脂肪乳剂一起配制使用，因水溶性液体会造成维生素A的大量丢失[3]。

《临床药物治疗学-营养支持治疗》：当肠外营养液中没有脂肪乳存在时，不能添加脂溶性维生素注射液，因后者也是一种乳剂[4]。

但前文也提到，部分脂溶性维生素制剂是可以溶解于生理盐水或5%葡萄糖注射液中，那这种是否就可以在没有脂肪乳注射液的前提下加入全肠外营养液中呢？个人认为不妥，原因如下：

1、维生素A和E的最大吸收波长分别位于330～350 nm和285～305 nm，最易为光所降解。利用脂肪乳注射液的遮蔽作用，可使维生素的降解速度减慢。而且亲脂性的维生素A和α-生育酚会被PVC和PE管吸附，当维生素A及水溶性维生素一起与葡萄糖-氨基酸溶液混合输注时，大量维生素A因遇光分解或吸附在管壁上而造成损失，将维生素A添加入脂肪乳剂中是减少损失的最可行方案[5]。脂肪乳的加入可使亲脂性维生素的吸附量减少，对脂溶性维生素起到稀释和保护作用。

2、全肠外营养液中，除了生理盐水和葡萄糖注射液，还有很多其他的药物成分，如电解质微量元素等。脂溶性维生素与其他药物成分的配伍充满不确定性。有研究表明，由于p H值和不溶性微粒数变化较大，注射用脂溶性维生素 (Ⅱ) /水溶性维生素不宜与多种微量元素注射液 (Ⅱ) 、甘油磷酸钠注射液或碳酸氢钠注射液配伍使用[6]。

四、总结

1、复方脂溶性维生素注射剂应所含辅料的不同，溶解方法也不同，需注意查看具体说明书要求。

2、为保证药物稳定性和含量，在不含脂肪乳注射液的全肠外营养中不应加入脂溶性维生素，即使是可溶解于生理盐水和葡萄糖注射液的复方脂溶性维生素注射剂也不建议加入。